Многие считают, что коклюш — детская инфекция, редко встречающаяся и легко протекающая. В действительности и коклюш, и паракоклюш становятся все более серьезной проблемой в мире из-за тяжелого течения и наличия атипичных, или стертых, форм. В этой статье мы расскажем, как вовремя распознать это непростое заболевание.

Чем опасен коклюш и почему так важна его оперативная диагностика

Коклюш — острое инфекционное заболевание, поражающее преимущественно детский организм и сопровождающееся спазматическим кашлем. Инфекция передается воздушно-капельным путем: при кашле, чихании и даже во время разговора.

Коклюш вызывает бактерия Bordetella pertussis, которая попадает в дыхательные пути и прикрепляется к клеткам эпителия. В результате микроскопические реснички, помогающие выводить мокроту и очищать бронхи, повреждаются. Бактерия начинает размножаться и выделять несколько видов токсинов, которые и приводят к появлению симптомов.


Первый симптом коклюша — ночной кашель. Постепенно он усиливается и появляется днем. Так может продолжаться до двух недель. Со временем состояние ухудшается, кашель становится спастическим, или спазматическим. Во время приступа человек с трудом может вдохнуть, напрягается, лицо становится красным или даже синеватым, появляется ощущение нехватки воздуха. Приступ такого мучительного кашля иногда заканчивается рвотой или выделением очень густой стекловидной мокроты.

Проблема своевременной диагностики заключается в том, что патология начинается с незначительных симптомов. Сухое покашливание ночью или перед сном напоминает кашель при ОРВИ. Температура тела больного может как незначительно повыситься на несколько дней, так и остаться нормальной. Общее самочувствие инфицированного почти не страдает. И только когда появляются более серьезные симптомы, врачи начинают задумываться о полноценной лабораторной диагностике коклюша.

Еще в начале прошлого столетия коклюш считался одной из самых опасных инфекций, он ежегодно становился причиной смерти тысяч детей. Но даже на современном уровне развития медицины коклюш может протекать очень тяжело.

Исследования, проведенные в 2000-е годы, указывают на значительное увеличение за последнее десятилетие доли тяжелых и среднетяжелых случаев коклюша. Если в 1990-х годах регистрировалось только 18,6% тяжелых форм болезни, то в 2000-е — уже 43,2%.

Токсины, которые выделяет возбудитель коклюша, поражают дыхательный центр в головном мозге. Из-за этого возникает нарушение дыхания, в крови становится меньше кислорода, увеличивается содержание углекислого газа. Возникает гипоксия — кислородное голодание. Поражаются сосуды, развивается повреждение головного мозга (энцефалопатия). В крови увеличивается количество лимфоцитов и лейкоцитов.


К осложнениям коклюшной инфекции относят ателектаз легкого (сближение и сжатие стенок легкого, сопровождающееся выходом воздуха с данного участка), кровоизлияния на коже и в конъюнктиву глаза, поражение сосудов, энцефалопатию, легочное сердце. Из-за снижения иммунитета часто присоединяется вторичная инфекция, развивается бронхит или пневмония.

Паракоклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Bordetella parapertussis. Она очень похожа по своему строению на возбудитель коклюша и поэтому вызывает практически такие же симптомы.

Раньше считалось, что паракоклюш — более легкое заболевание. Но последние исследования доказали, что он тоже может привести к тяжелому судорожному кашлю, рвоте и нарушению дыхания. Единственное клиническое отличие этого заболевания от коклюша — отсутствие повышения уровня лейкоцитов в крови.

Особо тяжелые последствия наблюдаются при заражении взрослых и подростков. По данным серологических исследований, проведенных в США, 12–21% взрослых с кашлем более 2 недель могут болеть коклюшем. В России ситуация примерно такая же. Согласно исследованиям ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, проведенным в очагах коклюша, после контакта с зараженным заболело 23,7% взрослых.


У подростков и взрослых коклюш часто протекает в атипичной или вовсе бессимптомной форме. При этом родители, старший брат или сестра с «обычным ОРВИ» являются серьезной угрозой для младших детей в семье. Поэтому так важно вовремя выявить инфекцию не только у малышей, но и у взрослых.

Какие анализы нужно сдавать при подозрении на коклюш

Существуют бактериологические, серологические и ПЦР-методы диагностики коклюша и паракоклюша. Биологический метод (посев материала из носоглотки и культивирование его на питательной среде) информативен на раннем этапе. В первые дни болезни он дает достоверный результат в 86–98% случаев. Но со временем показатели точности снижаются до 15–20%. Особенно если ребенок начинает принимать антибиотики.

«Золотым стандартом» диагностики коклюша является реакция иммуноферментного анализа (ИФА). Она позволяет выявить в сыворотке крови различные классы иммуноглобулинов. Это дает возможность врачу точно поставить диагноз, определить стадию инфекционного процесса, узнать насколько силен иммунитет к коклюшу.

Каждый из анализов на коклюш имеет свои особенности, показания, принципы интерпретации результатов. Давайте разберем их все.

Посев отделяемого носоглотки на микрофлору

Этот анализ проводят в катаральном периоде заболевания, то есть в первые дни появления кашля. Исследование назначают после контакта с больным коклюшем, особенно если у ребенка нет прививок или нет данных об их проведении.


Чувствительность теста колеблется в зависимости от качества и сроков исследования от 20 до 90%. При этом анализ выявляет и коклюш, и паракоклюш. В более поздний период заболевания и при приеме антибиотиков его результативность сильно снижается. Исследование проводится натощак, через 2–3 часа после питья или еды. Материал забирают в среднем на 5–7 день заболевания двукратно: два дня подряд или через день. Мазок берется с поверхности ротоглотки.

Биоматериал помещают в специальную емкость и направляют в лабораторию. Там проводится посев материала на питательную среду. Через несколько дней проводится микроскопическое исследование выросших колоний бактерий. Предварительный результат обычно можно получить на 3–5 день, окончательный — на 5–7 день.

Наличие Bordetella в организме говорит или о заболевании коклюшем (паракоклюшем), или о бессимптомном носительстве. Лечение необходимо в любом из этих случаев.

Клинический анализ крови

Исследование проводят при подозрении на инфекционное заболевание, при кашле, повышении температуры и практически при любых заболеваниях. Анализ может дать информацию о наличии воспаления в организме, но что послужило причиной, на его основании сказать нельзя.

Кровь забирают натощак и отвозят в лабораторию. Само исследование проводится или на специальном гемоанализаторе, или с помощью ручного подсчета клеток крови.


Результаты анализа крови при коклюше у детей нельзя анализировать без учета клинической картины и данных других методов исследования. При заражении коклюшной инфекцией значительно повышается количество лейкоцитов и лимфоцитов, при этом скорость оседания эритроцитов (СОЭ) остается в пределах нормы. При паракоклюше повышения лейкоцитов не наблюдается.

Выявление антител к антигенам клеток Bordetella pertussis

При проведении анализа на антитела к коклюшу выявляют три вида иммуноглобулинов — IgA, IgG и IgM.

ИФА назначают при подозрении на коклюш, часто на поздних стадиях болезни, когда бактериологическое исследование уже неэффективно. То есть начиная со 2-3 недели заболевания. Диагностическая чувствительность этого метода — 66,6%, специфичность — 100%.

Забор крови проводится натощак, не раньше чем через 4 часа после последнего приема пищи. После этого из крови выделяют сыворотку, которая и является материалом для исследования. Собранный материал отправляется в лабораторию, где проводится серологический анализ на коклюш методом ИФА.

Исследование может быть как качественным (положительный/отрицательный результат), так и количественным (например, «титр 1:160»). Антитела IgM появляются в острой стадии коклюша примерно со второй недели заболевания. На 2–3 неделе обнаруживается IgA. На третьей неделе начинают образовываться антитела IgG. Именно они ответственны за формирование стойкого иммунитета. Интерпретировать результаты можно только в соответствии с клинической картиной, учитывая эпидемиологические и другие данные.


ПЦР-тестирование

Исследование можно проводить в течение первых 4-х недель заболевания. Чувствительность этого теста превосходит бактериологическое исследование во много раз. Специфичность метода —100%.

Мазок берется из носа или из ротоглотки. Забор материала желательно проводить натощак или через 2-3 часа после питья и еды. Предварительно полоскать рот не нужно.

В лаборатории в забранном материале определяются специфические участки ДНК бактерии, которая вызывает коклюш. Положительный результат говорит о заболевании коклюшем или о бактерионосительстве.

Не стоит самостоятельно выбирать тип анализа на коклюш, необходимо проконсультироваться со специалистом. И помните, на результат исследования влияет качество подготовки и проведения: техника взятия материала, условия транспортировки, состояние питательных сред.

Стоимость анализов на коклюш в частных клиниках

В среднем определение каждого типа иммуноглобулинов обойдется в 700–850 рублей. Бактериологический анализ на коклюш будет стоить уже дороже — от 850 до 1400 рублей. Ценовая разница при ПЦР-тестировании составляет от 300 до 800 рублей.

При этом стоит учесть расходы на взятие анализа крови (100–150 рублей) или мазка (200–250 рублей). Дополнительно клинический анализ крови с определением СОЭ будет стоить примерно 400–460 рублей.


Лабораторная диагностика коклюша

Источник: www.kp.ru

Коклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое B. Pertussis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся циклическим течением, а также наличием судорожного приступообразного кашля.

Многие отечественные педиатры, в том числе и инфекционисты, рассматривают коклюш как проблему вчерашнего дня. И это неудивительно, если вспомнить, что еще в середине 20-го столетия заболеваемость коклюшем в СССР составляла 428 человек на 100 тыс. населения при очень высокой летальности (0,25%). Но спустя десятилетия, благодаря начатой и постоянно проводимой вакцинопрофилактике, заболеваемость уменьшилась в 25 раз, а количество летальных случаев — в тысячу раз. В дальнейшем динамика заболевания приобрела ровный характер — без резких подъемов и спадов. В последние годы продолжается дальнейшее снижение заболеваемости коклюшем. Так, в Российской Федерации в 2004 г. заболели 11 099 человек (7,7 на 100 тыс. населения), среди них 10 315 детей (44,6 на 100 тыс. детского населения). В мегаполисах, таких, как Москва и Санкт-Петербург, число зарегистрированных случаев коклюша традиционно выше, нежели в целом по России. Заболеваемость коклюшем составила в 2004 г. в Санкт-Петербурге 29,1 случая на 100 тыс. населения и 214,4 на 100 тыс.


тского населения. Это обусловлено рядом объективных причин, в том числе миграционными процессами, высокой плотностью населения, что увеличивает интенсивность эпидемического процесса с воздушно-капельным механизмом передачи. Обращает на себя внимание произошедшее в последние годы увеличение заболеваемости коклюшем среди детей в возрасте 7–14 лет (в основном речь идет о легких и атипичных формах), которые являются источником инфекции для младшей возрастной группы. Эпидемическая настороженность врачей в отношении данной инфекции оказывается сниженной, что приводит к поздней диагностике коклюша как у детей, так и у взрослых и отягощает как ближайшие, так и отдаленные исходы заболевания.

Возбудитель коклюша — аэробная, неподвижная, грамотрицательная бактерия Bordetella pertussis. Возбудитель прихотлив, и его культивируют на специальных средах (казеиново-угольный, картофельно-глицериновый агар). На кровяном агаре бактерии растут медленно, образуя к 3-му дню небольшие сероватые блестящие колонии. В среду в настоящее время добавляют цефалексин — для подавления роста конкурентной микрофлоры.

B. pertussis весьма неустойчива во внешней среде, поэтому посев на среду необходимо делать сразу после взятия материала. Под воздействием дезинфицирующих средств B. pertussis быстро погибает, однако в сухой мокроте может сохраняться на протяжении нескольких часов.

B. pertussis имеет восемь агглютиногенов, ведущим из которых является 1.2.3. В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов, принято выделять четыре серотипа (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3 и 1.0.0). Причем в последнее десятилетие преобладающими являются серовары 1.2.0 и 1.0.3, выделяющиеся от привитых детей, имеющих легкие и атипичные формы заболевания. В то же время серовары 1.2.3 выделяются от непривитых детей прежде всего раннего возраста, у которых болезнь протекает чаще в тяжелой и реже — в среднетяжелой форме.


Основными компонентами бактериальной стенки возбудителя коклюша являются: коклюшный токсин — экзотоксин, а также филаментозный гемагглютинин (FHA) и протективные агглютиногены, аденилатциклазный токсин, трахеальный цитотоксин, дермонекротоксин, BrKa — белок наружной мембраны, эндотоксин (липополисахарид), гистаминсенсибилизирующий фактор.

Резервуар и источник инфекции — больной человек, представляющий опасность с конца инкубационного периода; максимально заразен больной с момента развития клинических проявлений болезни. Считается, что в предсудорожном периоде, а также в течение первой недели спастического кашля 90–100% больных выделяют возбудитель болезни. В дальнейшем частота выделения возбудителя стремительно уменьшается и не превышает к 3–4-й неделе спазматического периода 10%. Большую опасность для детских организованных коллективов представляют дети и взрослые, переносящие заболевание в стертой форме. Носительство возбудителя коклюша, как правило, кратковременно и не имеет существенного эпидемиологического значения.


Механизм передачи — аэрозольный; путь передачи — воздушно-капельный.

Несмотря на массивное выделение возбудителя во внешнюю среду, благодаря крупнодисперсному характеру выделяемого аэрозоля передача микроба возможна только при тесном общении с больным. При этом заражение происходит на расстоянии не более 2 м от источника инфекции. Из-за нестойкости возбудителя во внешней среде передача через предметы обихода, как правило, не происходит.

Восприимчивость к инфекции высокая — индекс контагиозности колеблется от 0,7 до 1,0. Для коклюша характерен осенне-зимний подъем заболеваемости с пиком в декабре–январе. Типичны периодические подъемы и спады с интервалом в 3–4 года. Повторные случаи регистрируются обычно у лиц пожилого возраста либо являются результатом ошибочной диагностики у детей. Летальность в настоящее время в развивающихся странах составляет 1–2%, в развитых — 0,04%.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель колонизирует клетки цилиндрического реснитчатого эпителия гортани, трахеи и бронхов. При этом он не проникает в клетки и не диссеминирует с кровотоком. Решающую роль в механизме поражения дыхательных путей играют экзотоксин (А и В его компоненты) и эндотоксин (липополисахарид). Последний, образующийся после гибели B. pertussis, вызывает развитие спастического кашля, обусловливает лимфоцитоз, гипогликемию, повышенную чувствительность к гистамину. Снижение порога чувствительности к гистамину сохраняется значительно дольше, чем присутствие возбудителя на слизистой оболочке, что объясняет развитие бронхоспазма в течение нескольких недель. Кашлевой рефлекс постепенно закрепляется в дыхательном центре продолговатого мозга, приступы кашля становятся более частыми и интенсивными. Это обусловлено раздражением рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы от которых направляются в область дыхательного центра. Все это приводит к формированию в области продолговатого мозга застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты (по А. А. Ухтомскому). Основными признаками доминантного очага являются: возможность ирритации возбуждения на соседние подкорковые вегетативные центры (рвотный, сосудодвигательный и центр тонической иннервации скелетной мускулатуры), а также стойкость очага возбуждения с длительным сохранением активности и вероятность перехода в состояние задержки и остановки дыхания.

В отличие от других острых детских инфекций, при коклюше отсутствует первичный токсикоз с выраженной температурной реакцией и яркими первичными признаками болезни. Характерно медленное циклическое течение болезни, достигающее своей кульминации лишь спустя 2–3 нед после появления первых симптомов заболевания. Принято выделять типичные и атипичные формы коклюша. К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет.

Осложнения типичного коклюша следующие.

  • Связанные с коклюшной инфекцией:

    а) поражение бронхолегочной системы:

    пневмококлюш; ателектаз легких;

    б) поражение сердечно-сосудистой системы: легочное сердце; субконъюнктивальные кровоизлияния; кровоизлияние в дно IV желудочка;

    в) энцефалопатия.

  • Связанные со вторичной флорой:

    а) бронхит и бронхиолит;

    б) пневмония.

Критерии и формы тяжести типичного коклюша отражены в таблице 1.

Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера. К ним относят абортивную, стертую и бессимптомную формы.

В типичных случаях выделяют следующие периоды: инкубационный, предсудорожный (катаральный), судорожный (спазматический), период обратного развития — ранней (2–8 нед) и поздней (2–6 мес) реконвалесценции. Критериями тяжести типичных форм коклюша являются:

  • длительность продромального периода;
  • частота приступов кашля;
  • наличие цианоза лица при кашле;
  • появление цианоза лица в ранние сроки болезни (1-я неделя);
  • сохранение явлений гипоксии вне приступов кашля;
  • нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы;
  • энцефалические расстройства.

К легким формам типичного коклюша относят заболевания, при которых число приступов кашля не превышает 15 в сутки, а общее состояние нарушается в незначительной степени.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7–8 дней). Предсудорожный период начинается незаметно и постепенно. На фоне удовлетворительного состояния и нормальной или субфебрильной температуры появляется сухой навязчивый кашель, который усиливается перед сном, в первые ночные часы, несмотря на проводимую симптоматическую терапию. Самочувствие ребенка и его поведение существенно не меняются. К симптомам, позволяющим заподозрить коклюш в катаральный период, следует отнести:

  • кашель — упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
  • при наличии кашля — в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно — небольшой тимпанит;
  • бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век;
  • в периферической крови может быть лейкоцитоз (15–40х109/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Длительность предсудорожного периода колеблется в среднем от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая — у привитых детей, наименьшая — у детей первых месяцев жизни.

В период спазматического кашля приступообразный кашель становится доминирующим, клиническая симптоматика достигает максимального развития. Короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз). Число таких циклов за один период может колебаться от 2 до 15 и более. В этих случаях перед врачом предстает хорошо знакомая безрадостная картина — положение ребенка вынужденное, лицо его красное или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов. Репризы, рассматриваемые в прежние годы как обязательный симптом типичного коклюша у детей старше года, в настоящее время регистрируются лишь у каждого второго ребенка. В промежутках между приступами при внимательном осмотре врач обращает внимание на одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких. Возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее. Типичным является постепенное развитие симптоматики с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й неделе судорожного периода. На 3-й неделе наблюдаются специфические, а на 4-й — неспецифические осложнения на фоне развития вторичного иммунодефицита.

В судорожный период наиболее выражены изменения в легких: тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких — исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями. Рентгенологически выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 нед и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются.

Период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

В последнее время все чаще встречаются атипичные формы заболевания.

Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 нед) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление.

Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее неполноценно иммунизированных либо получавших в периоде инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом отношении.

Бессимптомная форма: характеризуется отсутствием всех клинических симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание титров специфических антител либо обнаруживаются IgM-ассоциированные антитела.

Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей.

По степени тяжести принято выделять легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.

Кроме того, выделяют гладкое и негладкое течение болезни. Во втором случае подразумевается наличие осложнений, наслоение вторичной инфекции, обострение хронических заболеваний.

Особенности коклюша у детей раннего возраста

Высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста, тяжесть течения болезни диктуют необходимость остановиться на особенностях клинических проявлений у данной категории детей.

  • Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.).
  • Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1–2 дней и нередко остаются незамеченными.
  • Период судорожного кашля удлинен до 6–8 нед.
  • Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко.
  • У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный.
  • Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик).
  • При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка.
  • У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица.
  • Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже.
  • В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки.
  • Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля — часто во сне, после еды.
  • Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза).
  • Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки — уже со 2–3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются.
  • Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно.
  • Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу 1.2.3.
  • Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4–6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА).

У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. В настоящее время заболеваемость среди привитых детей в 4–6 раз ниже, чем среди непривитых. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей не характерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы 1.2.0 и 1.0.3. Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля.

Осложнения могут быть следующие.

Специфические:

  • Эмфизема легких.
  • Эмфизема средостения, подкожной клетчатки.
  • Сегментарные ателектазы.
  • Коклюшная пневмония, характеризующаяся наличием продуктивного процесса в интерстициальной ткани легких и расстройством гемодинамики.
  • Нарушение ритма дыхания (задержка дыхания — апноэ до 30 с и остановки — апноэ более 30 с). В последнее время принято выделять два вида апноэ: 1) спазматическое — возникшее во время приступа судорожного кашля (длительность 30 с – 1 мин); 2) синкопальное (паралитическое) — не связанное с приступом кашля, возникающее на фоне вялости, общей гипотонии, бледности кожных покровов, сменяющейся цианозом, с отсутствием дыхания 1–2 мин. Факторами риска развития апноэ служат недоношенность, перинатальное поражение ЦНС, наличие внутриутробной инфекции.
  • Нарушение мозгового кровообращения.
  • Энцефалопатия.
  • Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода).
  • Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга).
  • Грыжи (пупочные, паховые).
  • Выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
  • Надрыв или язвочка уздечки языка.
  • Разрывы барабанной перепонки.

Неспецифические:

  • Пневмонии.
  • Бронхиты.
  • Ангины.
  • Лимфадениты.
  • Отиты и др.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры. Ведущей причиной осложнений при коклюше являются сопутствующие инфекционные заболевания, главным образом острые респираторные вирусные инфекции. Наслоение ОРВИ приводит к усилению вентиляционных нарушений и появлению расстройств ритма дыхания, учащению приступов кашля, развитию бронхолегочных осложнений — распространенных бронхитов и пневмоний, появлению энцефалических расстройств. Помимо ОРВИ, большое значение в развитии осложнений имеет микоплазменная, а у детей раннего возраста — цитомегаловирусная инфекция.

Диагностика коклюша

Диагностика коклюша основывается на клинико-эпидемиологических данных (рассмотренных выше) и результатах лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика

Бактериологический метод — выделение B. pertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2–3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Посев осуществляют на казеиново-угольный агар. Предварительный ответ может быть получен на 3–5-е сутки, окончательный — лишь на 5–7-е сутки. С диагностической целью обследуют лиц с подозрением на коклюш и кашляющих свыше 7 дней, но не более 30 дней. Процент случаев, когда коклюш получает бактериологическое подтверждение, например, в Санкт-Петербурге не превышает 15–25%, во многих территориальных округах он еще ниже.

Серологические методы (РПГА, РА, РНГА) могут быть использованы для диагностики коклюша на поздних сроках заболевания или для эпидемиологического анализа (при обследовании очагов инфекции). Диагностический титр при однократном обследовании составляет 1 : 80 у непривитых и неболевших детей.

У привитых и взрослых положительные результаты РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза.

Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определить содержание антител класса Ig М (в ранние сроки) и Ig G (в поздние сроки заболевания).

В настоящее время благодаря интенсивным исследованиям разработаны экспресс-методы диагностики коклюша (иммунофлюоресцентный, латексной микроагглютинации). Иммунофлюоресцентный (РНИФ) метод позволяет обнаружить наличие корпускулярных антигенов B. pertussis в гортанно-глоточном смыве с задней стенки глотки. Врач получает возможность уже через 2–6 ч подтвердить диагноз коклюша и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со схожими симптомами. Метод латексной микроагглютинации (ЛМА) позволяет выявить антигены возбудителя коклюша в слизи задней стенки глотки уже через 30–40 мин. Сравнительная оценка общепринятого номенклатурного и методов экспресс-диагностики выявила несомненные преимущества последних, поскольку они позволяют в несколько раз увеличить процент лабораторно подтвержденных случаев коклюша.

Молекулярный метод (ПЦР) обладает высокой специфичностью, он нашел широкое применение в лабораторной диагностике коклюша в большинстве зарубежных стран. В настоящее время ПЦР внедряют в ряде лабораторных комплексов России.

Гематологический метод: в крови обнаруживается лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ. Особенно четко данные изменения выявляются у непривитых детей.

Таким образом, исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что современные клиницисты имеют все возможности для ранней лабораторной диагностики коклюшной инфекции, в какой бы она форме не протекала.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от периода болезни. В катаральном периоде она представляет наибольшие трудности. Приходится дифференцировать коклюш с группой ОРВИ, корью, паракоклюшем и др. Чаще всего ошибочно диагностируют ОРВИ. Между тем для коклюша типичны стойкость кашлевого синдрома, невыраженность других катаральных явлений, скудность физикальных данных, отсутствие выраженной температурной реакции; нередко типичные гематологические изменения. Решающая роль может принадлежать лабораторным экспресс-методам диагностики (РНИФ, реакции латекс-агглютинации) или выделению возбудителя при бактериологическом обследовании. В период спазматического кашля коклюш необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

ОРВИ с обструктивным синдромом; респираторно-синцитиальная инфекция; респираторный микоплазмоз; туберкулезный бронхоаденит; аспирация инородного тела; опухоль средостения; бронхолегочная форма муковисцидоза.

При паракоклюше дифференциальная диагностика усложняется, когда коклюш протекает в легкой, стертой или абортивной формах. В этих случаях необходимо помнить, что паракоклюш протекает в целом значительно легче, коклюшеподобный кашель продолжается от нескольких дней до 2 нед. Гемограмма чаще всего без изменений. Решающее значение приобретают результаты бактериологического обследования, данные РНИФ и ПЦР. Менее значимы данные серологических методов исследования.

Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика коклюша с заболеваниями со схожими симптомами требуют тщательного клинико-эпидемиологического мониторинга с привлечением как традиционных, так и новых лабораторных технологий.

Лечение

В настоящее время подавляющее число детей лечатся в амбулаторных условиях. Это, как правило, дети старшего возраста, привитые и переносящие коклюш в легкой форме.

Обязательной госпитализации подлежат: дети раннего возраста (первых 4-х мес); больные с тяжелыми формами коклюша; пациенты с угрожающими жизни осложнениями (нарушением мозгового кровообращения и ритма дыхания); больные среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным статусом, обострением хронических заболеваний.

Поскольку в коклюшных отделениях более половины детей переносит коклюш в виде микст-инфекций (ОРВИ, микоплазменная, хламидийная, цитомегаловирусная), необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия с целью предотвращения развития внутрибольничных инфекций.

Режим для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до –5°С. Продолжительность — от 20–30 мин до 1,5–2 ч. Прогулки при температуре ниже –10…–12°С нежелательны.

Диета должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через 10–15 мин после рвоты. Детям грудного возраста рекомендуется давать за 15 мин до кормления препараты барбитуратов. В остром периоде болезни, при симптомах выраженной гипоксии, используют сцеженное грудное молоко, которое дают ребенку с помощью пипетки.

При коклюше основные терапевтические воздействия должны быть направлены на борьбу с дыхательной недостаточностью и ликвидацию последствий, вызванных гипоксией. Коклюш является заболеванием, патофизиологический симптомокомплекс которого обусловлен прежде всего многообразным воздействием на организм коклюшного токсина. В силу этого, показания к проведению этиотропной терапии, вопреки бытующему среди врачей мнению, должны быть четко обоснованы и весьма ограничены.

Этиотропная терапия

Терапевтическая эффективность антибиотикотерапии при коклюше ограничивается ранними сроками заболевания: для макролидов это первые 10 дней, для ампициллина и пр. — 7 дней от начала болезни. Из антибактериальных препаратов, препятствующих колонизации B. pertussis на цилиндрическом эпителии верхних дыхательных путей, предпочтение отдается препаратам макролидов. При легких и среднетяжелых формах назначают эритромицин, мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед, азитрал, азитрокс, хемомицин), рокситромицин (рулид, роксид, роксилор), кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед). Кроме того, используют антибиотики пенициллинового ряда (амоксиклав, аугментин и др.).

При тяжелых формах и при отсутствии возможности приема препаратов через рот (дети грудного возраста, повторные рвоты и др.) предпочтение следует отдавать прежде всего карбенициллину и аминогликозидам. Можно также назначать ампициллин, левомицетина натрия сукцинат.

Проведение антибактериальной терапии в спазматический период кашля с целью предупреждения осложнений нецелесообразно, поскольку это способствует более частому осложненному течению коклюша в связи с отрицательным влиянием антибиотиков на микроэкологические системы организма и усилением колонизации дыхательных путей вторичной микрофлорой. Показаниями к назначению антибиотиков в спазматический период коклюша являются бронхолегочные осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, наличие сопутствующих хронических заболеваний легких. При распространенных бронхитах антибиотикотерапия назначается в том случае, если они сопровождаются отделением гнойной мокроты и при других признаках, говорящих о причастности вторичной микрофлоры в их происхождении. Пневмонии, осложняющие коклюш, лечатся антибиотиками в любом случае. Перечисленным группам детей назначаются антибиотики широкого спектра действия — с учетом воздействия на грамотрицательную флору.

Недостаточная эффективность антибиотикотерапии при коклюше побудила клиницистов использовать в острой фазе болезни препараты иммуноглобулинов. Однако практический опыт использования этих средств как в нашей стране, так и за рубежом показал, что они не оказывают сколько-нибудь существенного терапевтического эффекта, даже при раннем применении.

В структуре методов патогенетической терапии для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения в лечении коклюша используется эуфиллин внутрь либо парентерально в суточной дозе 4–5 мг/кг. Перорально этот препарат применяется в виде микстуры в сочетании с йодистым калием, который обладает выраженным муколитическим эффектом. Парентеральное введение эуфиллина оправдано при обструктивном синдроме, при отеке легких, если появляются признаки нарушения мозгового кровообращения. Эуфиллин является важным патогенетическим средством при коклюше, так как препятствует накоплению ц-АМФ в клетках, которое наблюдается при воздействии коклюшного токсина. При наличии индивидуальной непереносимости микстуры, можно использовать препараты амброксола (амброгексал, лазолван, амбробене) и др.

В то же время такие средства, как адреналин, эфедрин, атропин, солутан, применять нецелесообразно: хотя они и устраняют бронхоспазм, но одновременно вызывают гипертензию в малом круге кровообращения и повышают возбудимость ЦНС, что может привести к усилению приступообразного кашля. Применяемые в прежние годы производные фенотиазина (аминазин) в настоящее время оказались вытеснены препаратами бензилдиазепинового ряда (седуксен, реланиум, сибазон и др.). Они используются как дополнение к базовой терапии при среднетяжелых формах и входят в круг основных патогенетических препаратов при тяжелых формах коклюша. Доза реланиума составляет 0,5% 0,5–1,0 мг/кг в сутки. Длительность курса — 6–7 дней.

Значение противокашлевых средств относительно невелико в связи с их малой эффективностью. В качестве противокашлевого средства применяют синекод, пакселадин, колдрекс бронхо, туссин, синетос и др. Помимо аэрокислородной терапии, повышению резистентности клеток мозга к гипоксии способствует применение фенобарбитала и дибазола. Представленная выше базисная терапия, однако, оказывается несостоятельной при тяжелых формах коклюша, развивающихся у детей первого года жизни. В этом случае главной задачей клинициста становится борьба с дыхательной недостаточностью путем проведения аэрокислородотерапии, восстановления проходимости дыхательных путей, стимуляции аэробного типа тканевого дыхания, использования средств, повышающих резистентность ЦНС к гипоксии. Возникает необходимость в проведении оксигенотерапии в кислородных палатках. Причем содержание чистого кислорода во вдыхаемой смеси не должно превышать 40%. Некоторые клиницисты рекомендуют переводить больных детей на пролонгированную автоматическую ИВЛ. При тяжелых формах коклюша, сопровождающихся частыми и длительными апноэ, целесообразно назначение пирацетама или его аналогов. Пирацетам в качестве психотропного средства улучшает обменные процессы мозга, препятствует кариолизису нервных клеток в условиях гипоксии. Использование глюкокортикоидов (ГК), в частности гидрокортизона, вызывает прекращение апноэ, уменьшает частоту и длительность кашля, улучшает показатели гемодинамики, предотвращает развитие энцефалических расстройств. Гидрокортизон применяется в суточной дозе 5–7 мг/кг, преднизолон — 2 мг/кг. Эта доза используется до получения терапевтического эффекта, как правило, на протяжении 2–3 дней. Снижение доз ГК должно быть постепенным, так как при быстрой отмене препарата возможно возобновление на короткое время тяжелых приступов кашля. Показанием для назначения ГК-гормонов в случаях тяжелого коклюша являются:

  • наличие приступов кашля с апноэ;
  • наличие разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни;
  • наличие энцефалических расстройств.

Наряду с дыхательными расстройствами, у больных коклюшем необходимость в проведении неотложной терапии может возникнуть при развитии энцефалопатии. При начальных и нерезко выраженных признаках мозговых расстройств назначаются ГК-гормоны, диуретические средства — лазикс (из расчета 1 мг/кг/сут), диакарб 10 мл/кг/сут, противосудорожные средства, преимущественно седуксен (в дозе 0,3–0,4 мг/кг), ноотропные средства — пирацетам 30–50 мг/кг массы тела ежедневно в 2 приема, кавинтон внутрь по 5–10 мг 3 раза в сутки, пантогам 0,75–3 г/сут.

В случае повторных и непрекращающихся судорог больные должны переводиться в отделение реанимации, где комплексное лечение может быть проведено в наиболее полном объеме.

При тяжелых проявлениях энцефалопатии необходимо усиление как противосудорожной, так и дегидратационной терапии. С целью купирования судорожного статуса наряду с седуксеном, вводимым внутривенно, хороший результат дает введение оксибутирата натрия в виде 20% раствора из расчета 50 мг/кг (в 10% растворе глюкозы). В случае необходимости препарат может быть введен повторно. Усиление дегидратационной терапии осуществляется путем назначения дексазона, обладающего более выраженным в сравнении с другими ГК противоотечным действием. Дексазон применяется парентерально в дозе 0,25 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней с последующим переходом на преднизолон и постепенной отменой гормональных препаратов. Более выраженный дегидратирующий эффект достигается путем увеличения дозировки и кратности введения лазикса (до 2 мг/кг в сутки каждые 6 ч). Использовать осмотические диуретики при гипоксическом отеке мозга следует с осторожностью, так как они увеличивают объем циркулирующей крови (ОЦК) и сердечный выброс; при этом расширяются сосуды мозга, что приводит к транзиторному, но опасному повышению внутричерепного давления. С целью улучшения утилизации кислорода и стимуляции окислительных процессов в тканях применяется кокарбоксилаза, которая вводится внутривенно, добавляется к капельно вводимым жидкостям в дозах 25–50 мг 1–2 раза в сутки. Внутрь вводятся аскорбиновая кислота и витамины группы В. Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша, обусловленным присоединением массивной пневмонии или острых кишечных инфекций. Показаниями к ее использованию являются: наличие токсикоза, расстройство гемодинамики, снижение ОЦК, вероятность развития ДВС-синдрома.

Симптоматическая терапия включает в себя назначение витаминов, антигистаминных препаратов, биопрепаратов и др. В периоды ранней и поздней реконвалесценции показано применение иммунореабилитационных методов.

Диспансерному наблюдению подлежат:

  • реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста;
  • дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным статусом (поражение ЦНС и др.);
  • реконвалесценты осложненных форм коклюша (бронхолегочной системы, ЦНС и др.).

Регламентирована следующая схема осмотров детей врачами-специалистами:

  • педиатр-инфекционист — через 2, 6 и 12 мес после выписки;
  • врач-пульмонолог — через 2 и 6 мес;
  • врач-невролог — через 2, 6 и 12 мес (по показаниям проводится параклиническое обследование — ЭЭГ, ЭхоЭГ).
Литература

  1. Бабаченко И. В., Каплина Т. А., Тимченко В. Н. Особенности клинического течения коклюшно-хламидийной инфекции: Материалы третьего конгресса педиатров-инфекционистов России. М., 2004. С. 29.
  2. Герасимова А. Г., Петрова М. С., Тихонова Н. Т. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика современного коклюша//Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 4–5.
  3. Лыткина И. Н., Чистякова Г. Г., Филатов Н. Н. Заболеваемость коклюшем в Москве и организация мероприятий по его снижению//Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 8–9.
  4. Озерецковский Н. А., Чупринина Р. П. Вакцинопрофилактика коклюша — итоги и перспективы //Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 6–7.
  5. Попова О. П., Петрова М. С., Чистякова Г. Г. и др. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 1. С. 44–46.
  6. Селезнева Т. С. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке/Под ред. В. И. Покровского, Г. Г. Онищенко, Б. Л. Черкасского. М., 2003.


А. Н. Сиземов, кандидат медицинских наук
Е. В. Комелева
НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург

Источник: www.lvrach.ru

Коклюш распространенное инфекционное заболевание. Оно не теряет свою актуальность на современном этапе, так как для него характерно повсеместное распространение, довольно тяжелое клиническое течение, наличие осложнений со стороны дыхательной и нервной систем, а главное – сохранение носительства возбудителя и среди взрослых, и среди детей.

Главным признаком коклюша является приступообразный судорожный кашель, а это довольно частый симптом в практике не только педиатра, но и терапевта, вообще с кашлем сталкиваются врачи самых разных специальностей. Он сопутствует почти всем заболеваниям верхних и нижних дыхательных путей, а также может быть экстрапульмональной природы.

Так как существует множество причин кашля, врач-терапевт часто испытывает трудности в правильном определении истинного происхождения этого симптома. Одной из причин длительного изнуряющего приступообразного кашля у взрослых может быть коклюш. Рассмотрим особенности этого заболевания.

Общие сведения о заболевании: определение, этиология, эпидемиология

Коклюш — антропонозное респираторное инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательными бактериями Bordetella pertussis, которое характеризуется приступообразным судорожным кашлем и поражением слизистой оболочки преимущественно гортани, трахеи, бронхов.

Коклюш характерен не только для детей, так как вызывает длительный кашель во всех возрастных группах от новорожденных до людей преклонного возраста.

Возбудитель инфекции — Bordetella pertussis. Обладает сложной антигенной структурой. Бордетеллы коклюша нестойки к действию природных факторов окружающей среды – к высыханию, к инсоляции (причем как к действию УФ-лучей, так и повышенных температур), и при 50°С погибают в течение 30 минут. Однако во влажной мокроте, попавшей на объекты внешней среды, могут сохраняться несколько дней. [5]

Необходимо отметить эпидемиологические особенности коклюша. Это строгий антропоноз, то есть основным источником инфекции является больной человек.

В настоящее время во многих странах мира (США, Австралии, Нидерландах, Канаде и др.), несмотря на высокий охват вакцинацией детского населения, идет эпидемия коклюша. В России в 2014 г. зарегистрировано 4705 случаев коклюша (показатель заболеваемости составил 3,23 на 100 тыс. населения). Последние сообщения свидетельствуют о 8—10-кратном росте заболеваемости коклюшем в 2015 г. в различных областях и регионах России (Хабаровском крае, Прикамье, Кировской области и др.). [4]

Коклюш относят к «детским инфекциям»: до 95% случаев выявляется именно у детей и лишь в 5 % – у взрослых. Но на самом деле реальная частота коклюша у взрослых в официальной статистике вряд ли может быть отражена из-за того, что регистрируются далеко не все случаи возникновения этой инфекции.

Также известно, что подростки и взрослые в большинстве случаев, как уже указывалось, переносят коклюш в атипичной форме. Важно, что эти возрастные группы являются главными источниками вспышек заболевания и зара­жения в семьях грудных невакцинированных детей, у которых коклюш протекает очень тяжело и пред­ставляет прямую угрозу для жизни.

Существует информация о том, что у женщин, заболевших коклюшем, вероятность проявления клинических симптомов заболевания несколько выше, чем у мужчин. Инкубационный период может длиться от 5 до 21 дня, но чаще составляет 7-10 дней.

Иммунитет, полученный после перенесенного заболевания, сохраняется пожизненно, поствакцинальный – несколько лет, трансплацентарный иммунитет быстро угасает. [2]

Механизм передачи заболевания аэрогенный, а путь – воздушно-капельный. Восприимчивость населения при отсутствии противококлюшного иммунитета очень высокая – до 90 %. Но несмотря это, а также массивность выделения возбудителя во внешнюю среду, передача возможна только при тесном длительном общении. [5]

Значительное число случаев коклюша остается нераспознанным, а регистрируемый уровень заболеваемости не отражает фактического распространения инфекции, то есть для коклюшной инфекции в современных условиях, как и для гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции, характерен так называемый «феномен айсберга». Это значительно снижает эффективность эпидемиологического наблюдения.

Современными исследованиями было подтверждено более масштабное, чем считалось раннее, распространение палочки коклюша. Бактерии B.pertussis обнаруживаются в различных формах, что способствует развитию стертых форм этого заболевания.

Существует возможность носительства возбудителя в различных фазовых состояниях «практически здоровыми» детьми и взрослыми, особенно в семьях, где есть больной коклюшем ребенок. Установлена гетерогенность фазовых состояний популяции бактерий B. Pertussis больных типичной и стертой формами коклюша. [3]

Особенности клиники коклюша у взрослых

У подростков и взрослых коклюш нередко протекает в атипичных формах и проявляется длительным кашлем, по поводу которого они длительное время лечатся безрезультатно у терапевтов, аллергологов и оториноларингологов.

Но и в данных возрастных группах коклюш может протекать типич­но и осложниться пневмонией (2 %), недержанием мочи (28 %), коллапсом (6 %), переломами ребер (4 %) и др. Следует отметить «недостаточную настороженность» в отношении коклюша у врачей «взрослой» сети, в связи с чем диагноз у взрослых часто устанавливается на поздних сроках заболевания. [4]

Типичное течение коклюша характеризуется цикличностью. Выделяют инкубационный период длительностью в среднем 7–8 дней, катаральный период (в среднем 7–10 дней), период спазматического или судорожного кашля (в среднем до 6–8 нед) и период реконвалесценции, занимающий иногда до 6 месяцев. В катаральный период коклюша больной представляет наибольшую опасность для окружающих. [6]

Основным симптомом катарального периода является сухой, навязчивый кашель, усиливающийся с каждым днем все сильнее. При легких и среднетяжелых формах температура остается в пределах нормы или постепенно повышается до субфебрилитета. Катаральные явления со стороны слизистых оболочек носа и ротоглотки очень скудные или их нет. Общее самочувствие практически не страдает. Как правило, на этом этапе больным выставляется диагноз «ОРВИ».

В период спазматического кашля он приобретает приступообразный характер с рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся свистящим вдохом – репризов. При этом важно помнить, что репризы бывают только у половины больных. Приступы кашля могут сопровождаться цианозом лица и отделением вязкой прозрачной мокроты и даже рвотой в конце. Рвота после приступа кашля – характерный признак коклюша. Кашель усиливается и учащается в вечернее и ночное время, а также после физической или эмоциональной нагрузки. Число приступов кашля в течение суток может колебаться от единичных до 40—50 и более. Состояние больного между приступами кашля может быть совершенно нормальным, это часто дезориентирует врача в оценке тяжести течения инфекции. В период разрешения кашель утрачивает свои типичные характеристики, становится реже и легче.

По тяжести традиционно выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, которые выставляются на основе информации о длительности катарального периода, а также о наличии и степени выраженности таких симптомов: частота приступов кашля, цианоз лица при приступах кашля, апноэ, дыхательная недостаточность, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, энцефалитические расстройства.

Диагностика коклюша взрослых

В рутинной практике врач-терапевт, наблюдая острый или подострый кашель, чаще всего предполагает «дежурные» диагнозы, такие как фарингит, ларингит, трахеит, острый бронхит или обострение хронического бронхита. Между тем, в практике любого врача могут встретиться случаи коклюша у взрослых, главной жалобой при которых является кашель, который не укладывается в рамки перечисленных заболеваний.

Клиническая картина атипичной формы коклюша трудно распознаваема, и в таком случае лабораторная диагностика коклюша приобретает особое значение, также являясь важным звеном в системе противоэпидемических мероприятий.

Лабораторные исследования проводят с диагностической целью (детям, кашляющим в течение 7 дней и более или с подозрением на коклюш по клиническим данным, а также взрослым с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, работающим в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских образовательных учреждениях и школах) и по эпидемическим показаниям (лицам, бывшим в контакте с больным). [5]

Лабораторная диагностика коклюшной инфекции осуществляется двумя путями: 1) прямое обнаружение возбудителя или его антигенов/генов в исследуемом материале от пациента; 2) непрямые методы — выявление с помощью серологических реакций в биологических жидкостях, таких как сыворотка крови, слюна, секрет носоглотки, специфических антител к коклюшной палочке или ее антигенам, количество которых обычно увеличивается в течение заболевания.

К группе “прямых” методов относят бактериологический метод и экспресс-диагностику. Бактериологический метод является золотым стандартом, позволяет выделить культуру возбудителя на питательной среде и идентифицировать ее до вида. Но успешен он только в ранние сроки заболевания – первые 2 недели. Экспресс — методы направлены на обнаружение генов/антигенов B.pertussis непосредственно в исследуемом материале (слизи и гортанно-глоточных смывах с задней стенки глотки, слюне) соответственно с помощью молекулярно-генетического метода, в частности полимеразной цепной реакции (ПЦР), и иммунологических реакций (реакции непрямой иммунофлюоресценции, в иммуноферментном анализе – ИФА). [5]

К методам, направленным на выявление противококлюшных антител, относят серодиагностику, основанную на определении антител в сыворотках крови, и методики, позволяющие регистрировать специфические антитела в других биологических жидкостях (слюне, секретах носоглотки). Серодиагностика может быть применена на более поздних сроках, начиная со второй недели заболевания. При стертых и атипичных формах, количество которых на современном этапе резко возросло и когда результаты бактериологического метода, как правило, отрицательны, серодиагностика может оказаться решающей в выявлении заболевания. [5]

Подтверждением клинического диагноза «коклюш» у взрослых является однократное обнаружение специфических к B. pertussis IgM в ИФА. [4]

Революцию в диагностике коклюшной инфекции произвели методы амплификации нуклеиновой кислоты возбудителя коклюша, разработанные в последние десять лет. Такие методы, включая ПЦР реального времени были разработаны для выявления разных участков генома B. Pertussis. Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени, является не только наиболее быстрым и чувствительным диагностическим методом выявления B. pertussis, но также позволяет количественно оценить содержание ДНК возбудителя коклюша в клиническом материале. [1]

Большое диагности­ческое и прогностическое значение при коклюше имеют гематологические изменения (лейкоцитоз с лимфоцитозом и замедленное СОЭ). [4]

Таким образом, становится ясно, что решение проблемы своевременной диагностики коклюша у взрослых заключается в повышении уровня осведомленности и клинической настороженности врачей-терапевтов, пульмонологов в отношении этого заболевания. Также необходимо совершенствование подходов к диагностике данной инфекции, например, нужно использовать стандартное эпидемиологическое определение случая коклюшной инфекции, включая во внимание то, что это не только «детская инфекция», но и то, что на современном этапе взрослые также подвержены ему. Важно помнить, что для постановки верного диагноза всем больным с длительным кашлем рекомендуется проведение современных диагностических тестов, типа ПЦР, РНГА, РА, ИФА.

Кроме того, большое значение имеет знание клиники коклюша, так, сухой приступообразный кашель у пациента в течение 2-3 недель и более, который не купируется антибактериальной, бронхо- и муколитической терапией должен наводить врача на мысль о коклюше. Обязателен и учет гематологической картины коклюша – высокий лейкоцитоз, замедленное СОЭ.

 

Список литературы:

  1. Колодкина, В. Л. Содержание ДНК Bordetella pertussis в носоглоточных мазках детей и взрослых позитивных в ПЦР реального времени / В. Л. Колодкина, В. С. Мартынов // Медицинский журнал. — 2017. — № 1. — С. 70-73.
  2. Кузнецова Т.Ю. Проблема дифференциальной диагностики кашля у взрослого пациента с коклюшем (клиническое наблюдение) / Т.Ю. Кузнецова Ю.И Журавлев, Пономаренко Т.Н., Тхорикова В.Н. // Серия Медицина. Фармация. —  2015. — № 4 (201). Выпуск 29 — с.239-242.
  3. Медкова А.Ю. Распространенность стертых форм коклюша и анализ фазовых состояний бактерий Bordetella pertussis / А. Ю. Медкова, Ю.С. Аляпкина, Л. Н. Синяшина, И. П. Амелина, Я. И. Алексеев, Г. И. Каратаев, А. Г. Боковой // Детские инфекции. —  2010. — № 4. — с.19-22
  4. Николаева И.В. Коклюш на современном этапе / И.В. Николаева, Г.С. Шайхиева // Вестник со­временной клинической медицины. — 2016. — Т. 9, вып.2. — С.25-29.
  5. Тюкавкина С.Ю. Коклюш: эпидемиология, биологические свойства Bordetella Pertussis, принципы лабораторной диагностики и специфической профилактики / С.Ю. Тюкавкина, Г.Г. Харсеева // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2014. —  Т. 19, № 4. — с. 50-59.
  6. Федосеенко М.В. Коклюш возвращается? Усовершенствование борьбы с забытой детской инфекцией/ М.В. Федосеенко, М.Г. Галицкая, М.И. Ивардава, А.Г. Гайворонская, Н.А. Маянский, В.В. Ботвиньева, Т.В. Родионова // Педиатрическая фармакология. — 2012. — Т. 9, № 2 — с.28-36.

Источник: sibac.info

Лабораторная диагностика коклюша требования к взятию и транспортированию материала для бактериологической диагностики коклюша Комментарии

  1. Исследуемым материалом является слизь из верхних дыхательных путей, осаждающаяся при кашле на задней стенке глотки, которую забирают натощак или через 2 — 3 ч. после еды.
  2. Взятие материала проводить:
  3. а) заднеглоточным тампоном;
  4. б) «кашлевыми» пластинками;
  5. в) тампоном со слизистой оболочки носа.
  6. Заднеглоточным тампоном и тампоном со слизистой оболочки носа материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям.
  7. Метод «кашлевых пластинок» используют только с диагностической целью при наличии кашля.
  8. Взятие и посев материала заднеглоточным тампоном и тампоном со слизистой оболочки носа проводится специально выделенным инструктированным персоналом, т.е. медицинскими сестрами детских поликлиник и детских учреждений, помощниками эпидемиологов, лаборантами.
  9. При этом взятие и посев материала с диагностической целью проводят в боксах поликлиник. В отдельных случаях материал может быть взят на дому. У контактных лиц материал забирается в очагах инфекции.
  10. Взрослых, работающих с детьми, направляют на обследование в бактериологическую лабораторию центров госсанэпиднадзора или обследуют в очаге коклюша по месту работы.
  11. Взятие и посев материала в детских учреждениях проводят лаборанты или помощники эпидемиологов, прошедшие специальную подготовку в лаборатории.
  12. При заборе материала должна быть полностью исключена возможность взаимного заражения обследуемых.
  13. Материал для анализа, взятый в учреждении, необходимо направлять в лабораторию. При транспортировании следует его оберегать от прямых солнечных лучей, сохраняя его в температурных пределах от 4 до 37 град. С, для чего рекомендуется помещать его в специальные термоконтейнеры. На доставляемый в лабораторию материал должно быть оформлено направление, где указывается:
  14. — наименование учреждения, направившего материал на исследование;
  15. — фамилия, имя, отчество, возраст и домашний адрес обследуемого;
  16. — причина обследования;
  17. — дата заболевания;
  18. — дата и время взятия материала;
  19. — число обследований;
  20. — наименование материала и метод взятия его;
  21. — подпись лица, взявшего материал.
  22. Определение лабораторно подтвержденного случая коклюша включает:
  23. — бактериологический анализ с выделением возбудителя коклюша;
  24. — наличие у пациента контакта с больным коклюшем, имеющим бактериологическое подтверждение;
  25. — серологический анализ на основании определения противококлюшных антител в парных сыворотках с 4-кратным нарастанием титров или сероконверсия (от отрицательной реакции к положительной при титре > 1:80) в период между исследованием первой и второй проб крови (при условии, что вакцина АКДС в этот период не вводилась).
  26. Бактериологическая диагностика
  27. Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический, при котором производится посев исследуемого материала на транспортно-селективные среды. Бактериологический метод является методом ранней диагностики заболеваний.
  28. Бактериологические исследования проводят лаборатории учреждений здравоохранения, а также лаборатории центров госсанэпиднадзора.
  29. Лаборатория должна быть оснащена стереоскопическим микроскопом или бинокулярной лупой с большим фокусным расстоянием, термостатом с температурой 35 — 37 град. С, коклюшной и паракоклюшной агглютинирующими и монорецепторными сыворотками к 1, 2, 3, 12, 14 факторам.
  30. Показания к лабораторному исследованию
  31. Бактериологические исследования проводятся с диагностической целью и по эпидпоказаниям. С диагностической целью для подтверждения или установления диагноза обследованию подлежат:
  32. — дети с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания по клиническим данным;
  33. — дети, кашляющие в течение 7 дней и более, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем;
  34. — взрослые с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, работающие в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских образовательных учреждениях и школах, в том числе закрытого типа.
  35. Обследование с диагностической целью должно быть проведено двукратно, ежедневно или через день на 1 — 3-й неделях болезни. При обследовании в более поздние сроки высеваемость возбудителя резко снижается.
  36. Ответственным за своевременное направление больных на бактериологическое обследование является участковый врач.
  37. Обследованию по эпидемическим показаниям подлежат лица, общавшиеся с больным коклюшем:
  38. — дети, посещающие детские образовательные учреждения, находящиеся в детских больницах, санаториях, а также дети до 14 лет, общавшиеся с больными коклюшем в домашних условиях;
  39. — взрослые, работающие в указанных выше детских учреждениях, при общении с больным коклюшем в домашних условиях.
  40. Необходимость проведения бактериологического обследования в детских учреждениях и других организованных коллективах и его сроки устанавливает эпидемиолог.
  41. Постановку бактериологического метода следует производить согласно «Инструкции по бактериологическому и серологическому исследованиям при коклюше и паракоклюше», утвержденной Минздравом Российской Федерации в 1983 г.
  42. В качестве дополнительного метода обнаружения В. pertussis можно применять прямое исследование носоглоточных мазков иммунофлюоресцентным методом с использованием различных антигенов коклюшного микроба.
  43. Для идентификации возбудителя коклюшного микроба в последнее время разработан метод ПЦР (полимеразной цепной реакции), в основе которого лежит обнаружение специфической последовательности нуклеотидов в геноме коклюшной клетки. Однако его чувствительность и специфичность еще не полностью установлены.
  44. Серологическая диагностика коклюша
  45. Серологическая диагностика коклюша заключается в обнаружении в исследуемой сыворотке специфических антител.
  46. Исследования производят на 2 — 3-й неделе заболевания, когда в крови больных появляются специфические антитела. Результаты серологических реакций имеют диагностическое значение при изучении их в динамике, исследуя парные сыворотки больного с интервалом 1 — 2 недели.
  47. Серологические реакции следует ставить параллельно с коклюшным и паракоклюшным диагностикумами.
  48. Кровь для исследования берут из пальца (0,8 — 1,0 мл) с соблюдением всех правил асептики.
  49. Исследования на антитела направлены на выявление агглютининов в сыворотке крови путем постановки реакции агглютинации. При использовании ее для оценки противококлюшного иммунитета следует считать разведение 1:160 (условно-защитным титром), а разведение 1:320 (защитным титром).
  50. Диагностическим титром реакции агглютинации у непривитых и не болевших детей считается разведение 1:80.
  51. При коклюше агглютинирующие антитела могут отсутствовать в сыворотках заболевших, с бактериологически подтвержденным диагнозом, если парные сыворотки сравниваются с интервалом более месяца. Частоту ложноположительных результатов можно снизить путем абсорбции сывороток перед исследованием.
  52. У иммунизированных детей и взрослых положительные результаты реакции учитывают при исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом 1 — 2 недели при нарастании титра не менее чем в 4 раза.
  53. Существуют и другие серологические реакции, такие как иммуноферментный анализ (ИФА), более чувствительный, чем реакция агглютинации. Метод может быть использован для диагностики коклюша при исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом 1 — 2 недели при нарастании титра не менее чем в 4 раза.
  54. Для серологических исследований используются диагностикумы, зарегистрированные и разрешенные к применению в установленном порядке.

Источник: docs.pravo.ru

Лабораторная диагностика коклюша

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.