Эта клиническая форма дифтерии занимает первое место среди остальных по частоте встречаемости.

По распространенности и тяжести процесса выделяют три разновидности дифтерии зева:

— локализованную (ограниченную);

— распространенную;

— токсическую.

Локализованная форма дифтерии зева — наиболее встречаемая в практике педиатрии. Она характеризуется отграниченной локализацией пленчатых налетов на небных миндалинах без распространения за их пределы. Подвидами этой формы являются островчатая, при которой налеты на миндалинах приобретают вид разграниченных островков, точек или полосок, и катаральная, характеризующаяся отсутствием налетов.

Распространенная форма дифтерии зева протекает тяжелее и проявляется поражением большего количества тканей: налеты при ней рассеиваются за границы миндалин на слизистую оболочку небных дужек, небного язычка и глотки.

Токсическая форма дифтерии зева отличается от распространенной выраженной реакцией со стороны регионарных лимфатических узлов с токсическим отеком шейной клетчатки и значительными проявлениями общей интоксикации. Выделяют три подвида этой формы дифтерии зева. Переходной формой от распространенной дифтерии к токсической является субтоксическая. Кроме того, выделяют гипер-токсическую и геморрагическую формы, характеризующиеся особо злокачественным вариантом течения дифтерийного процесса.

Локализованная форма дифтерии зева начинается умеренным повышением температуры, головной болью, снижением аппетита, слабой болезненностью при глотании. В некоторых случаях боль в горле вообще отсутствует, а ухудшение общего состояния выражено слабо.

При осмотре зева уже в 1—2-й день обнаруживается слабая или умеренная гиперемия слизистой оболочки миндалин, небного язычка, дужек. Небные миндалины увеличиваются в размерах, на их поверхности появляются типичные налеты. Сначала они выглядят наподобие паутинообразной сетки, а к концу 1-х или на 2-е сутки представляют собой четко отграниченные наложения с гладкой или волнистой поверхностью белого, серовато-белого или желтовато-белого цвета. Налеты крепко прикреплены к подлежащим тканям и не снимаются тампоном. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся слабо или умеренно болезненны при ощупывании.

Местные проявления сопровождаются слабостью, усилением сердцебиения. При рациональном лечении очищение зева от налета наступает через 2—3 дня.

Островчатая форма проявляется незначительной гиперемией зева, появлением на миндалинах (реже и на слизистой язычка и дужек) плотно прикрепленных налетов соответствующего вида, небольшим увеличением регионарных лимфатических узлов. Общее самочувствие больных страдает слабо или вовсе не нарушено, температура тела остается в пределах нормы или повышается до субфебрильных цифр.

Катаральная форма характеризуется умеренным увеличением миндалин, небольшой гиперемией зева, субфебрильной температурой. В большинстве случаев при этой форме дифтерии диагноз ставится только при бактериологическом исследовании.
Распространенная форма дифтерии зева часто является результатом прогрессирования воспалительного процесса при локализованной дифтерии, что обусловлено отсутствием правильно подобранного лечения последней.
Заболевание начинается умеренной болезненностью в горле, повышением температуры до 38—39 °С, слабостью, отсутствием аппетита, головной болью, расстройством сна. Иногда симптомы общей интоксикации организма выражены незначительно.

При осмотре зева обнаруживают покраснение и характерные пленчатые налеты на увеличенных миндалинах, слизистой небных дужек и язычка, а иногда стенок глотки. Впоследствии налеты утолщаются, приобретают грязно-серый цвет. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при ощупывании.

При серотерапии быстро улучшается общее самочувствие, уже через несколько дней зев полностью очищается от налетов.

Токсическая форма дифтерии зева, как правило, начинается с повышения температуры до 39—40 °С, мучительной головной боли, выраженной слабости, расстройства сна, отсутствия аппетита, иногда рвоты. Реже токсическая форма дифтерии сопровождается умеренными общими проявлениями с повышением температуры до субфебрильных цифр. В некоторых случаях высокая лихорадка снижается уже на 2—3-й день, в результате чего создается ложное впечатление начавшего выздоровления.

С самого начала заболевания появляется болезненность в горле, в большинстве случаев умеренная. При осмотре зева выявляются налеты, имеющие тенденцию к быстрому распространению.

Через 1—2 дня определяется характерная клиническая картина: лицо больного бледное; губы сухие, потрескавшееся; язык обложен налетом белого или бурого цвета; при осмотре зева определяется неприятный запах, миндалины резко увеличены в размерах, почти соприкасаются между собой, на их поверхности имеются бугристые налеты грязно-белого или буро-серого цвета, распространяющиеся на мягкое и твердое небо, отмечаются покраснение и отечность мягкого неба и стенок глотки. Часто дыхание становится шумным, хрипящим, голос приобретает носовой оттенок.

При вовлечении в воспалительный процесс носоглотки и полости носа наблюдаются обильные прозрачные или с примесью крови выделения.

Еще через 1—2 дня появляются воспалительные изменения со стороны верхнешейных лимфатических узлов и окружающей их подкожной клетчатки. Последняя отекает на большем или меньшем протяжении. При этом кожные покровы над отечными тканями сохраняют неизмененный цвет.

В большинстве случаев отек имеет двухстороннюю выраженность и занимает всю подчелюстную область. Кроме того, отек подкожной клетчатки имеет склонность к распространению на окружающие ткани. По признаку распространенности отека токсическая форма дифтерии делится на три степени: I степень — распространение отека подкожной клетчатки до середины шеи, II степень — до верхней границы ключицы, III степень — ниже ключицы.

Осложнения, обусловленные общей глубокой интоксикацией, как правило, появляются к концу 1-й или чаще на 2—3-й неделе и позже.

Последствия лечения проявляются не сразу. Сначала через 5—10 дней исчезает отек, а затем отторгаются налеты, оставляющие после себя эрозии и поверхностные некрозы слизистой оболочки.

Субтоксическая форма отличается меньшей выраженностью симптомов: отек слизистой оболочки зева и налеты менее мощные, отек шейной клетчатки, как правило, локализуется в непосредственной близости от пораженных
регионарных лимфатических узлов и чаще бывает односторонним. Серотерапия дает хороший эффект, развитие осложнений отмечается значительно реже по сравнению с токсической формой, исход благоприятный.

Гипертоксическая форма встречается внестоящее время как редкое исключение и отличается от токсической тягчайшей интоксикацией с катастрофически нарастающим упадком сердечно-сосудистой деятельности. В большинстве случаев больные погибают в первые 3— 5 дней болезни.

Геморрагическая форма регистрируется крайне редко. Заболевание проявляется симптомами токсической дифтерии II—III степени в сочетании с обильными носовыми кровотечениями, кровоточивостью пораженной слизистой оболочки зева и кровоизлияниями на коже. При геморрагической форме дифтерии зева происходит быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой слабости. Заболевание характеризуется высокой летальностью.

Злокачественные формы дифтерии зева плохо или совсем не поддаются лечению сывороткой.

У некоторых привитых детей вакцинация не обеспечивает полноценного иммунитета. Такие дети могут заразиться дифтерией, однако заболевание у них протекает значительно легче. В большинстве случаев дифтерия зева протекает у таких детей как катаральная или лакунарная ангина. Дифтерийные налеты рыхлые, относительно легко отделяются от подлежащих тканей, не склонны к распространению. Осложнения возникают реже и протекают легче, чем у непривитых.

Дифтерия гортани, или дифтерийный круп

Это заболевание составляет 1—2% от всех случаев дифтерии. Чаще встречается у детей раннего возраста (от 1 года до 3—4-х лет). Иногда поражение гортани формируется либо одновременно с дифтерией зева или носа, либо вторично.

При дифтерийном крупе очаг поражения локализуется на слизистой оболочке гортани или гортани и трахеи. В тяжелых случаях дифтерийный процесс распространяется в бронхи, возникает нисходящий круп (крупозный ларин-готрахеобронхит).

В развитии дифтерийного крупа выделяют 3 стадии: I стадия — дисфоническая (катаральная), II стадия — стенотическая, III стадия — асфиксическая.

Начальная стадия болезни продолжается в среднем около суток, иногда сокращается до нескольких часов или удлиняется до 2-х суток и даже до 3—4-х суток. Появляются слабость, недомогание, головная боль, повышается температура. Затем развивается охриплость голоса, которая быстро прогрессирует, переходя в полную афонию. Эти явления сопровождаются кашлем, вначале сухим, грубым, «лающим», который по мере усиления дисфонии теряет свою звучность и становится хриплым.

При проведении ларингоскопии в дисфоническую стадию обнаруживаются гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани; налеты могут еще отсутствовать.

Вторая стадия дифтерийного крупа продолжается от нескольких часов до 2—3-х дней (в среднем 1—1,5 суток). Она характеризуется развитием явлений стеноза верхних дыхательных путей. Наиболее ранний симптом стеноза — характерный стенотический дыхательный шум, имеющий свистящий характер и напоминающий звук пилы в сыром дереве. Стенотический шум особенно звучен на вдохе. По мере развития процесса он нарастает и становится слышен на расстоянии — в соседнем помещении.

Вторым симптомом стеноза являются втяжения уступчивых мест грудной клетки во время вдоха. Втягиваются над- и подключичные впадины, яремная ямка, межреберья, хрящи нижних ребер и нижняя часть грудины. Степень таких втяжений увеличивается по мере нарастания затруднения дыхания.

Третий по счету признак стеноза верхних дыхательных путей выявляется в виде напряжения вспомогательной дыхательной мускулатуры. Определяется пальцами, наложенными на грудино-сосковые мышцы, в момент вдоха. У детей, имеющих худощавое телосложение, напряжение грудино-сосковых мышц заметно невооруженным глазом. Кроме того, у больных в момент выдоха напрягается брюшной пресс, что способствует поднятию диафрагмы.

В стенотической стадии легковозбудимые дети беспокойны, раздражительны, в то время как флегматичные дети относительно спокойны, равнодушны к окружающему.

Уже в этой стадии появляются непродолжительные приступы нарастающего затруднения дыхания, которые сопровождаются выраженным беспокойством ребенка. Волнение, приступы кашля еще больше ухудшают явления стеноза.

При ларингоскопии в этой стадии обнаруживаются пленчатые налеты на слизистой оболочке гортани, на ложных и истинных связках, в области черпаловидных хрящей, реже в под-связочном пространстве.

При отсутствии оперативного вмешательства дифтерийный круп переходит в асфиксическую стадию. Ребенок беспокоен, не находит себе места: он то мечется в постели, то просится на руки, то на горшок. Появляется синюшный оттенок губ, кожи лица, конечностей. Кожа покрывает потом. При осмотре больного выявляется парадоксальный пульс — пульсовая волна выпадает на высоте вдоха.

Беспокойство сменяется затишьем: истомленный борьбой за воздух ребенок успокаивается, описанные выше симптомы стеноза ослабевают, так как дыхание становится поверхностным. Создается ложное впечатление улучшения состояния больного. Однако ослабление дыхания лишь усиливает кислородный голод. Ребенок снова начинает метаться в постели, появляется затемнение сознания, пульс слабеет, артериальное давление падает, возможны судороги и затем смерть.

Асфиксический период продолжается от десятков минут до многих часов. В настоящее время смерть от асфиксии регистрируется крайне редко, лишь при нисходящем крупе, при котором лечебные меры нередко оказываются недейственными.

Следует отметить, что быстрота смены стадий дифтерийного крупа у разных детей неодинакова. Так, быстро прогрессирующий тип крупа встречается преимущественно у детей до 2-х лет. Для него характерны частые осложнения пневмонией. Медленно прогрессирующий тип встречается у детей более старшего возраста и протекает более благоприятно. Прекратить дальнейшее развитие болезни может раннее применение сыворотки в I или в начале II стадии крупа.

Тягчайшее течение характерно для нисходящего (распространенного) дифтерийного крупа. В большинстве случаев начало болезни внезапное, развитие ее быстро прогрессирующее. Кожа становится мертвенно бледной, наблюдается учащение дыхания. В конечной стадии стеноза пульс почти отсутствует, клинические проявления сходны с тяжелой пневмонией. Летальность при этой форме крупа очень высока. Как правило, смерть наступает на 2—3-й день болезни.

Частым осложнением дифтерийного крупа является пневмония, в то время как осложнения со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем и почек регистрируются редко.

Источник: www.medicinaportal.com

Этиология и патогенез.

Возбудитель — Corynebacterium diphtheriae, токсигенные штаммы, способные образовывать экзотоксин, играющий основную роль в патогенезе заболевания.

Источник — больной или бактерионоситель,

передача — воздушно-капельная или через загрязненные предметы. Больной выделяет возбудителя в течение 2 нед, иногда дольше, при применении антибиотиков этот период сокращается до 3—5 дней. Хроническое носительство не является исключением. Инкубационный период составляет 2—5 дней, реже больше.

Клиническая картина.

Дифтеритическое (пленчатое) воспаление в месте локализации процесса и токсические проявления, связанные с выделением возбудителем экзотоксина. Дифтерия зева. Различают локализованную, распространенную и токсическую дифтерию зева. При локализованной форме образуются фибринозные пленчатые налеты на миндалинах. Зев умеренно гиперемирован, боль при глотании выражена умеренно или слабо, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно. Общая интоксикация не выражена, температурная реакция умеренная. Разновидностью этой формы является островчатая дифтерия зева, при которой налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах. При распространенной форма дифтерии зева фибринозные налеты переходят на слизистую оболочку небных дужек и язычка; интоксикация выражена, температура тела высокая, более значительна и реакция регионарных лимфатических узлов. Токсическая дифтерия характеризуется резким увеличением миндалин, значительным отеком слизистой оболочки зева и образованием толстых грязно-белых налетов, переходящих с миндалин на мягкое и даже твердое небо. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, окружающая их подкожная клетчатка отечная. Отек шейной подкожной клетчатки отражает степень интоксикации. При токсической дифтерии i степени отек распространяется до середины шеи, при II степени — до ключицы, при Ш степени — ниже ключицы. Общее состояние больного тяжелое, отмечаются высокая температура (39—40 °С), слабость, анорексия, иногда рвота и боль в животе. Наблюдаются выраженные расстройства сердечно-сосудистой системы. Разновидностью этой формы служит субтоксическая дифтерия зева, при которой симптомы выражены слабее, чем при токсической дифтерии I степени.

Осложнения: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, миокардит, развивающийся на 6—10-й день болезни, тромбоцитопения. Параличи вследствие неврита развиваются в раннем и позднем периодах болезни. Чаще наблюдаются паралич мягкого неба и аккомодации, реже — распространенные параличи (полиневрит) вплоть до паралича дыхательных мышц центрального происхождения. Нередко возникает токсическое поражение почек.

Диагноз. Подозрение на дифтерию возникает при пленчатом воспалении любой локализации, что требует бактериологического исследования мазка из зева, носа или другого очага и госпитализации в диагностическое отделение. При подозрении на токсическую форму лечение сывороткой начинают сразу.

Лечение.

1. Для ликвидации интоксикации вводят противодифтерийную сыворотку в ранние сроки.

2. При токсических формах проводят плазмаферез, гемосорбцию.

3. Нарушения гемодинамики корригируются внутривенными инфузиями,

4. для предупреждения ДВС-синдрома и тромбозов вводят антикоагулянты, по показаниям применяют сердечные средства, кортикостероидные препараты, при бактериальных осложнениях проводят антибиотикотерапию.

5. При крупе нарастающие бледность, цианоз, выпадение пульса являются показаниями к интубации или трахеотомии.

6. При симптомах полиневрита назначают стрихнин внутримышечно в течение 4—6 нед.

7. Антибактериальная терапия (эритромицин внутрь, пенициллин внутримышечно в течение 10— 14 дней) рекомендуется для сокращения срока бациловыделения; те же препараты используются у носителей.

Выписка из стационара по выздоровлению больного осуществляется после двукратного отрицательного результата посева.

Средние дозы сыворотки, применяемой в лечебных целях при разных формах дифтерии

 

Форма дифтерии

Лечебная доза, ME

первая

курсовая

Локализованная зева:

островчатая

10-15

10-20

пленчатая

15-30

20-40

Распространенная зева

30-40

50-60

Субтоксическая

40-50

60-80

Токсическая:

I степени

50-70

80-120

II степени

60-80

150-200

III степени

100-120

250-350

Гипертоксическая Локализованная носа

100-120 15-20

Не более 450 20-40

Локализованный круп

15-20

30-40

Распространенный круп

30-40

60-120

Редкие локализации

10-15

20-30

 

Профилактика. Основное — плановая активная иммунизация. Выявление носительства с помощью бактериологического обследования лиц, бывших в контакте с заболевшим.

Билет 5

Источник: StudFiles.net

Причина и предрасполагающие факторы

Дифтерия развивается только по одной причине – это контакт с больным или носителем инфекции. Следует отметить, что в первом случае (при контакте с больным) вероятность заразиться в 10-12 раз выше, но возникает эта ситуация значительно реже. Так как 97% россиян, по данным профессора В.Ф. Учайкина, привиты, бактерионосители являются основными источниками дифтерии.

От источника инфекция передается двумя путями: Токсическая форма дифтерии зева

  • Воздушно-капельным: чихание, кашель, высмаркивание, когда капельки мокроты с бактериями попадают на слизистые или ранки кожи другого человека;
  • Контактно-бытовым: пользование общими предметами/одеждой с зараженным, совместное употребление продуктов питания – из-за оседания бактерий в окружающей среде.

Следует отметить, что дифтерией не болеют здоровые и привитые люди. Предрасполагающими факторами, которые имеют место перед заражением, являются:

  • Отсутствие своевременной вакцинации (прививки – АКДС или АДС);
  • Возраст от 3-х до 7-ми лет – в этом периоде развития мать уже не кормит ребенка молоком, поэтому он лишается ее антител. А собственный иммунитет, на данный момент, только формируется;
  • Ослабление иммунитета по любой причине (в конце менструального цикла; после перенесенного заболевания; наличие гипотиреоза, ВИЧ, опухолей крови и так далее);
  • Большой период времени, прошедший после вакцинации, без контактов с больными (так как происходит ослабление иммунитета против дифтерии). Чтобы заболел взрослый человек, необходимо сочетание этого фактора со снижением иммунитета.

Наличие вышеперечисленных факторов приводит к одной из форм дифтерии. Поскольку заболевание передается воздушно капельным путем, оно быстро распространяется на замкнутых пространствах и ограниченных коллективах, при наличии восприимчивых людей.

Группами риска, по распространению инфекции, являются:

  • любые организованные группы, где преобладают непривитые люди;
  • воспитанники школ-интернатов и детских домов;
  • учебные коллективы (как студенты средних и высших учебных заведений, так и школьники);
  • лица, проходящие службу в армии (чаще новобранцы);
  • население стран «третьего мира» и беженцы;
  • пациенты, находящиеся на стационарном лечении в психоневрологических диспансерах.

Так как дифтерия распространяется достаточно быстро, необходимо своевременно изолировать больного. Его размещают в палатах инфекционного стационара по типу «полубокс» — с собственным санузлом и плотно закрывающимся входом.

Когда заразен больной?

Инкубационный период (время от заражения до появления первого симптома) может занимать до 10-ти дней. В среднем – около 2-х. Больной опасен для окружающих, начиная с последнего дня инкубационного периода и до полного удаления возбудителя из организма, что можно доказать только бактериологическим исследованием.

Классификация дифтерии

В последнем пересмотре международной классификации заболеваний дифтерия разделяется только по расположению:

  • Неуточненная — может быть только в предварительном диагнозе, так как врач обязан определить локализацию процесса;
  • Глотки;
  • Носоглотки;
  • Гортани;
  • Кожи;
  • Другая – к ней относятся редкие формы, которые встречаются в 1-2% случаев (конъюнктивы, глаз, ушей и так далее).

Однако, такой классификации недостаточно, чтобы охарактеризовать заболевание. Российские врачи-инфекционисты разработали собственные принципы систематизации, которые применяются в клинической практике и используются для формулировки диагноза:

Принцип классификации Формы
По расположению
  • Дифтерия верхних дыхательных путей (гортань, рото- и носоглотка)
  • Дифтерия нижних дыхательных путей (дифтеритический круп). Встречается менее чем в 1% случаев, поэтому в дальнейшем будет рассматриваться поражение верхних дыхательных путей.
По распространенности
  • Локализованная – ограничивается только одной областью (обычно, в области зева);
  • Распространенная – захватывает несколько областей.
По наличию токсина в крови и выраженности симптомов
  • Нетоксическая;
  • Субтоксическая (практически отсутствует — иммунитет организма успешно справляется с токсином);
  • Токсическая;
  • Гипертоксическая.

Отдельно выделяют геморрагическую форму, которая сопровождается кровотечением из пораженного места. Для успешного лечения, важно понять, что это — признак дифтерии, а не просто травма сосуда. Чтобы это сделать, достаточно обратить внимание на состояние больного и другие симптомы.

Симптомы различных форм дифтерии

У большинства вакцинированных людей дифтерия протекает бессимптомно. Они становятся бактерионосителями и могут заразить невакцинированного человека, однако такая вероятность в 10-12 раз меньше, чем при контакте с больным. Если бактерии попали на слизистые восприимчивого человека, то начинается классическое течение дифтерии.  Первыми признаками дифтерии, как правило, являются:

  • покраснение миндалин;
  • острая боль при глотании;
  • образование дифтеритической пленки: гладкой, блестящей, серого или беловато-желтого цвета. Отделить ее от кожи не представляется возможным, так как она с ней достаточно плотно сращена. Если больной ее отрывает – остается кровоточащая ранка, которая повторно затягивается пленкой.

В дальнейшем, присоединяются другие симптомы, на основании которых выделили различные формы дифтерии. Их важно отличать, чтобы правильно оценить опасность для жизни пациента и выбрать адекватную тактику лечения дифтерии.

Локализованная дифтерия зева

Это легкая форма инфекции, которой преимущественно болеют привитые дети или взрослые с ослабленным иммунитетом. Общее самочувствие страдает незначительно. Может развиваться вялость, снижение аппетита, бессонница, умеренная головная боль. Температура у 35% больных остается нормальной, у остальных – повышается до 38-39оС. Отличительная особенность этой формы дифтерии – исчезновение лихорадки в течение 3-х дней при сохранении местных симптомов, к которым относятся:

  • небольшая боль в горле при глотании;
  • увеличение и покраснение миндалин;
  • боль при ощупывании поднижнечелюстных и подбородочных лимфоузлов. Возможно их незначительное увеличение;
  • образование дифтеритической пленки.

Как прощупать лимфоузлы? При дифтерии часто болезненны поднижнечелюстные и подбородочный лимфоузлы. Чтобы это определить, нужно завести пальцы под нижнюю челюсть больного. «Подгребая» мягкие ткани, вы можете ощутить небольшое округлое образование – это лимфоузел. Прощупайте всю область под нижней челюстью. Чтобы найти подбородочный узел, следует повторить действия, но только двумя пальцами в области под подбородком.

В зависимости от размеров пленки, выделяют два вида локализованной дифтерии зева:

  • Островчатую – пленка располагается в виде небольших образований на миндалинах. Чаще всего, они имеют вид «булавочной головки». Количество может быть различным – от 1-2 до 20-ти;
  • Пленчатую – дифтеритическая пленка занимает всю поверхность миндалин.

Прогноз, при адекватном лечении, всегда благоприятный. Полное выздоровление наступает через 2-2,5 недели.

Распространенная дифтерия зева

Встречается достаточно редко, преимущественно у непривитых детей в возрасте 5-7 лет. Ее симптомы практически идентичны пленчатому виду локализованной дифтерии. Главный отличительный признак – это большое количество пленки, которая выходит за границы миндалин. Она может покрывать дужки (складки слизистой рта, которые ограничивают миндалину), язычок, мягкое и твердое небо, заднюю стенку глотки.

Течение распространенной формы более тяжелое – с сильной лихорадкой (39-40оС) на четвертый или пятый день заболевания, выраженной слабостью, отсутствием аппетита и головной болью. Однако ее лечение не представляет затруднений для современной медицины – прогноз также благоприятный.

Субтоксическая дифтерия зева

Тяжелая форма инфекции, при которой более выражены симптомы интоксикации (слабость, апатия, головная боль, отсутствие аппетита) и поражения лимфоузлов (лимфаденита). Для нее наиболее характерны симптомы:

  • лихорадка более 39оС, которая не снижается в течение долгого времени (4-5 дней, без введения антитоксической сыворотки);
  • болезненность лимфатических узлов (подбородочных, поднижнечелюстных и на верхней трети шеи), которая сопровождается их отеком и увеличением;
  • дифтеритическая пленка может оставаться как в пределах миндалин, так и поражать окружающую слизистую.

Срок госпитализации при субтоксической форме, согласно национальным рекомендациям, должен составлять не менее 30 суток, из которых 25 дней пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим. Как правило, такая дифтерия поддается лечению, однако исчезновение всех симптомов редко возникает раньше 30-го дня после начала болезни.

Токсическая дифтерия зева (три степени)

Часто развивается у детей, не поставивших вакцину, с ослабленным иммунитетом. При этой форме, в течение первых двух дней происходит значительный выход дифтеритического токсина в кровь больного, что приводит у него к развитию следующих симптомов:

  • Моментальное повышение температуры более 39оС. Характерный симптом дифтерии у детей — родители могут до минуты назвать время заболевания;
  • в первые часы после заражения возникает пленка на поверхности миндалин;
  • Выраженная слабость, отсутствие аппетита, рвота (не зависит от приема пищи), сильная головная боль;
  • учащенное сердцебиение (более 90 уд/мин);
  • озноб и бледность кожи.

На 3-й день появляются отеки в области шеи и подбородка, которые свидетельствуют о лимфадените. В зависимости от их распространенности, выделяют три степени тяжести токсической формы:

  • 1 степень — до середины шеи;
  • 2 степень — до ключиц;
  • 3 степень — до передней стенки грудной клетки.

После 3-их суток болезни у больного могут появиться: невнятная речь, хриплое дыхание, специфический запах от больного (приторно-сладкий). Летальный исход, как правило, не наступает. Своевременное введение значительных доз антитоксической сыворотки позволяет практически исключить вероятность смерти больного и развития осложнений.

Гипертоксическая дифтерия зева

Наблюдается, преимущественно, у невакцинированных детей. Эта форма имеет очень тяжелое течение, которое быстро приводит к смерти. Отличить ее от других достаточно легко. В первый день болезни, происходит быстрый (скачкообразный) подъем температуры до 40оС и более. У больного наблюдается сильная интоксикация, которая проявляется:

  • потерей сознания;
  • бредом;
  • многократной рвотой (до 40 раз в течение суток);
  • судорогами.

Через несколько часов, после подъема температуры, начинаются и интенсивно развиваются нарушения в работе сердца и сосудов. Падает давление давление, у больного учащается сердцебиение. Кровь перераспределяется в организме, питая только жизненно важные органы (легкие, головной мозг, сердце). Весь остальной организм «голодает». Внешне можно отметить сильную бледность, человек напоминает «полотно». На ощупь кожа холодная, плотная.

На фоне этих симптомов, быстро формируется пленка в ротовой полости. Она может быть различного размера. Как правило, она покрывает миндалины и переходит на небо и заднюю стенку глотки. Смерть наступает в течение первых 2-х дней от острой сердечной или почечной недостаточности. Эффективного лечения гипертоксической формы дифтерии нет.

Геморрагическая дифтерия зева

Течение заболевания схоже с гипертоксической формой. Оно также начинается остро с повышения температуры, выраженной интоксикации и формирования дифтеритической пленки. Как правило, сердечно-сосудистые нарушения прогрессируют медленнее, поэтому смерть наступает на 2-ю или 3-ю неделю. Выздоровление наступает редко, даже на фоне адекватного лечения.

Характерный симптом дифтерии у детей при геморрагической форме – появления кровотечений различных локализаций (десневых, носовых, кровоизлияния на коже) на 3-5 дни. Пленка, как и отеки лимфатических узлов, приобретает багровую окраску из-за «пропитывания» их кровью.

Локализованная дифтерия носоглотки

В отличие от дифтерии зева, поражение носоглотки не сопровождается болью при глотании. Первым симптомом, как правило, является затруднение/невозможность носового дыхания. Он появляется из-за образования пленки на слизистой носа, которая недоступна для простого осмотра (обнаружить ее может отоларинголог с помощью риноскопа).

Так как эта область хорошо кровоснабжается, токсины бактерий легко проникают в общий кровоток, вызывая интоксикацию. Присоединяются следующие симптомы:

  • повышение температуры до 39оС;
  • слабость и апатия;
  • головная боль;
  • снижение/отсутствие аппетита.

В некоторых случаях, болезнь начинает проявляться в первую очередь признаками интоксикации с последующим формированием дифтеритической пленки. Течение локализованной дифтерии носоглотки достаточно индивидуально, однако неизменно имеет благоприятный прогноз.

Локализованный круп

Дифтерия гортани, согласно национальным рекомендациям, называется «локализованный круп». Благодаря широкому внедрению вакцинации, из России это заболевание практически ушло – частота встречаемости не более 0,5%. Оно может развиваться только у непривитой части населения.

В отличие от дифтерии зева и носоглотки, локализованный круп опасен не интоксикацией, а механическим сужением гортани, которое постепенно развивается у больного. Болезнь последовательно проходит несколько стадий:

Стадия Характерные симптомы При осмотре видно Время появления
Катаральная
  • Осиплость голоса – первый симптом;
  • Небольшое повышение температуры (до 38оС);
  • Влажный кашель.
Внешних признаков нет На 1-2 сутки после начала заболевания
Стенотическая
  • Отсутствие голоса – человек может произносить слова только шепотом или речь невозможна;
  • Беззвучный сухой кашель;
  • Слабость, беспокойство, повышенная утомляемость.
  • Грудная клетка несколько «втягивается» в области над- и подключичных ямок, между ребрами и в яремной ямке (сразу над грудиной);
  • У больного есть незначительная бледность.
Чаще, после вторых суток. Продолжительность от 1-2 часов до нескольких дней.
Предасфиктическая
  • Ослабление дыхания;
  • Учащение сердцебиения;
  • Нарастающее беспокойство.
  • Большее втяжение вышеперечисленных мест;
  • Сильное потоотделение;
  • Побледнение кожи.
Сразу после стенотической. Продолжается до 2-х часов. Если не оказать помощь (сделать интубацию), то перейдет в асфиктическую стадию.
Асфиктическая
  • Резкая слабость и неподвижность больного (из-за кислородного голодания);
  • Помутнение сознания;
  • Замедление сердцебиения, остановка сердца и смерть.
  • Больной очень бледен;
  • Пульс практически отсутствует;
  • Дыхательных движений почти нет.
После предасфиктической. Длительность от 1-2 минуты. Максимально 10-20 минут.

Распространенный круп

Эта форма дифтерии поражает гортань, трахею и бронхи. Она протекает значительно тяжелее – в первые дни появляются симптомы дыхательной недостаточности:

  • смешанная одышка (даже в покое) – больной не может вдохнуть и выдохнуть;
  • бледность – «мраморная кожа»;
  • поверхностное частое дыхание (может быть до 40-60/минуту);
  • частое сердцебиение.

Также может присоединяться влажный кашель с отделяемым в виде пленки (имеется примесь крови). Симптомов интоксикации практически нет. Летальный исход наступает быстро (в течение нескольких дней). Лечить эту форму дифтерии очень трудно – значительно проще предотвратить ее возникновение постановкой вакцины.

Осложнения

Тяжелые формы дифтерии (токсическая и гипертоксическая) часто приводят к развитию осложнений, которые связаны с поражением:

  • Почек (нефротический синдром) – не опасное состояние, наличие которого можно определить только по анализу мочи и биохимии крови. При нем не возникает дополнительных симптомов, которые ухудшают состояние больного. Нефротический синдром полностью исчезает к началу выздоровления;
  • Нервов – это типичное осложнение при токсической форме дифтерии. Может проявляться двумя вариантами:
      • Полным/частичным параличом черепных нервов – ребенку трудно глотать твердую еду, он «поперхивается» жидкой пищей, может двоиться в глазах или опускаться веко;
      • Полирадикулоневропатией – этот состояние проявляется снижением чувствительности на кистях и стопах (тип «перчаток и носков»), частичными параличами на руках и ногах.

Симптомы поражения нервов, как правило, полностью проходят в течение 3-х месяцев;

  • Сердца (миокардит) – очень опасное состояние, тяжесть которого зависит от времени появления первых признаков миокардита. Если проблемы с сердцебиением появляются на первой неделе – быстро развивается ОСН (острая сердечная недостаточность), которая может привести к смерти. Возникновение симптомов после 2-й недели имеет благоприятный прогноз, так как можно добиться полного выздоровления пациента.

Из других осложнений можно отметить только анемию (малокровие) у пациентов с геморрагической дифтерией. Она редко проявляется симптомами, однако легко определяется с помощью общего анализа крови (снижение гемоглобина и эритроцитов).

Диагностика

Помимо сбора жалоб и описания развития заболевания, необходимо осмотреть больного. Следует обратить внимание на болезненность лимфоузлов и наличие отека шеи.

Как определить отек шеи? Для этого следует прижать кожу пальцем на 5-7 секунд и отпустить. Если в этом месте останется ямочка, которая постепенно исчезает – это достоверный признак отека.

Стандарты врачебной помощи (МЭС) предусматривают обязательное проведение следующих исследований:

  • Общий анализ крови – для обнаружения признаков бактериального воспаления (СОЭ больше 20, увеличение нейтрофилов);
  • Общий анализ мочи – для исключения осложнений со стороны почек. Патологические признаки: наличие белка более 0,3; больше 2-х эритроцитов, наличие почечного эпителия (более 5) или цилиндров;
  • Взятие мазка из зева и носа для бактериологического исследования – необходимая процедура для подтверждения диагноза «Дифтерия». Она не требует подготовки больного и занимает не более 10-ти минут. Результаты будут готовы не более чем через пять дней;
  • ЭКГ – оценка функции сердца необходимо, чтобы не пропустить начало осложнений при дифтерии в виде его недостаточности.
  • Биохимия крови (АЛТ, АСТ, Билирубин, Мочевина, Креатинин) – первые три параметра необходимы для оценки функции печени, последние два – почек.
Биохимический показатель Норма
АСТ до 45 МЕ/л (значимо при повышении в 2-3 раза)
АЛТ до 40 МЕ/л (значимо при повышении в 2-3 раза)
Билирубин (общий) 5,1 – 17 мкмоль/л
Мочевина 2,8-7,5 ммоль/л
Креатинин
  • для мужчин 74-110 мкмоль/л;
  • для женщин 60-100 мкмоль/л.

Все остальные обследования назначаются врачом индивидуально, в зависимости от сложности диагноза или появления осложнений у пациента.

Лечение

Принципы лечения одинаковые при любых формах дифтерии. Главное – это своевременное введение противотоксической сыворотки, которая помогает даже при тяжелых формах болезни.

Применение антибиотиков не обязательно, однако они могут назначаться по усмотрению врача. Препаратом выбора для детей, по рекомендациям ВОЗ, является Джозамицин (Вильпрафен). При дифтерии у взрослых можно назначить Клиндамицин. Дозы и количество приема определяется индивидуально, в зависимости от тяжести состояния.

Важным компонентом лечения является снятие интоксикации у больного. Для этого ему внутривенно капают физиологический раствор натрия хлорида или раствор глюкозы. Возможно применение и других препаратов (Гемодеза, Реополиглюкина), которые назначаются при тяжелом состоянии пациента.

При наличии осложнений, терапия значительно расширяется. В настоящее время, существуют сложные схемы лечения миокардитов и полиневритов, которые доказали свою эффективность. Однако следует понимать, что врачи не всесильны, поэтому при тяжелых формах дифтерии с выраженными осложнениями случаются летальные исходы.

Профилактика

Предотвратить развитие опасных форм заболевания достаточно просто – для этого необходимо своевременно поставить прививку против дифтерии (см. календарь прививок детям). В настоящее время, используют комбинированные вакцины – АКДС или АДС, которые обеспечивают оптимальный эффект при минимуме побочных эффектов.

Как правильно ставить прививку?

АКДС вводят ребенку три раза: в 3, 4,5 и 6 месяцев. Сокращать интервал нельзя, немного увеличить – можно (например, после перенесенного заболевания). После вакцины за ребенком следует наблюдать 30 минут, чтобы исключить аллергические реакции. АКДС нельзя ставить детям, которые перенесли коклюш или имеют на нее аллергию. В этом случае, используют АДС-вакцину.

Читайте о поведении после прививок.

Поддержание хорошего иммунитета

Дифтерия – заболевание, которое легче профилактировать, чем лечить. Своевременные действия родителей для создания хорошего иммунитета у ребенка, помогут ему избежать острой инфекции в будущем.

К неспецифическим мероприятиям по профилактике дифтерии относится поддержание хорошего иммунитета. Для этого можно использовать закаливание (не ранее, чем с 5-ти лет), умеренные физически нагрузки, полноценное питание (с включением в рацион витаминов, минералов и других нутриентов), свежий воздух.

Частые вопросы пациентов (или их родителей)

Сможет ли ребенок, который перенес дифтерию, заболеть ей еще раз?

Вероятность повторного заболевания – не более 5%. И даже если это случиться, ребенок перенесет легкую форму дифтерии.

Нужно ли снимать пленочку, которая образуется во рту у ребенка?

Категорически нет. После адекватного лечения антитоксином она отделиться самостоятельно, а на ее месте будет новая слизистая. Если человек ее самостоятельно снимет – образуется рана, которая вскоре повторно затянется этой пленкой.

Почему у одних непривитых детей возникает токсическая форма, а у других – только распространенная?

Это определяется состоянием иммунитета у ребенка. Если он хорошо развит и ребенок не переносил других инфекционных заболеваний в ближайшем прошлом, больше вероятность развития распространенной формы.

Прививка достаточно дорогая, а в интернете пишут, что она неэффективна — стоит ли ее вообще ставить?

Клиническими исследованиями ВОЗ и российских инфекционистов доказана эффективность вакцин АКДС и АДС. Эта прививка имеет среднюю стоимость 600-800 рублей по России, что может стать проблемой для семейного бюджета (особенно многодетных семей). Однако детский гроб стоит гораздо дороже, чем АКДС. А вероятность того, что он понадобиться родителям ребенка без вакцины, существенно возрастает.

Прививка от дифтерии имеет побочные эффекты?

В ходе многочисленных исследований, доказана возможность возникновения только 4-х побочных эффектов:

      • Лихорадки (37-38оС);
      • Слабости;
      • Покраснения в месте укола;
      • Появление небольшого отека (после инъекции).

Нужно ли взрослым повторно вакцинироваться?

ВОЗ не видит в этом необходимости. Однако если вы предполагаете в ближайшем будущем контакт с больным – обратитесь к врачу. Он назначит вам анализ для определения антител к токсину коринебактерий в вашей крови. Если их недостаточно – рекомендуется однократно поставить АДС.

Источник: zdravotvet.ru

Формы дифтерии зева: токсическая и нетоксическая

Существует разделение дифтерии зева на формы: токсическую и нетоксическую. Последняя дополнительно разделяется на локализованную и распространенную.

Токсическая форма дифтерии зева

Локализованная дифтерия зева, фото которой представлено выше, часто протекает под видом фолликулярной или лакунарной ангины. Основным отличием этих состояний является незначительное повышение температуры тела у детей, и полное отсутствие изменений этого параметра тела у взрослых.

Токсическая форма болезни от распространенной отличается выраженным токсическим отеком шейной клетчатки и бурной реакцией лимфатических узлов на наличие инфекции в организме. Также просматриваются значительные проявления общей интоксикации.

Локализованная форма характеризуется наличием сероватого или желтоватого точечного налета, умерено гиперемированной поверхностью гланд и незначительной их отечностью.

Распространенная форма болезни протекает намного тяжелее, она проявляется обширным воспалением и поражением множества близлежащих тканей. Налет при распространенной форме болезни рассеивается и распространяется за границы гланд, переходит на слизистую небных дужек, глотки и небного язычка.

Все формы дифтерии зева требуют незамедлительного лечения и госпитализации.

Симптомы локализованной и токсической дифтерии зева у детей и взрослых

Инкубационный период составляет в среднем 5-10 дней, тяжесть течения болезни и клиническая картина могут быть весьма разнообразными. Наиболее характерным симптомом дифтерия зева является стекловидный отек язычка и окружающего его мягкого неба.

Также болезнь сопровождается не резко выраженной болью в горле, которая может сама исчезнуть через 3-5 дней. Часто истинный характер болезни устанавливается только после проведения бактериологического исследования.

Иногда легкие формы дифтерии зева у детей и взрослых своевременно не диагностируются ввиду их абортивного течения, и врачи сталкиваются с такими последствиями нелеченой болезни как паралич мягкого неба. Он настигает больного через две-три недели после «легкой ангины». С эпидемиологической точки зрения подобные случаи особенно опасны для здоровья.

Токсическая форма дифтерии зеваК симптомам локализованной формы заболевания относятся:

  • болезненные ощущения в горле;
  • отек гортани;
  • гиперемия миндалин;
  • признаки острого тонзиллита;
  • налет на миндалинах;
  • интоксикация организма.

При развитии распространенной формы заболевания наблюдается общая слабость бледность кожных покровов, боль в горле, сопровождающаяся сухостью во рту, пленчатый налет на миндалинах, увеличение лимфоузлов до 2-3 см в диаметре.

Токсическая форма дифтерии зеваСимптомы токсической дифтерии зева выглядят следующим образом:

  • апатия;
  • сонливость;
  • отечность миндалин вплоть до закрытия дыхательных путей;
  • сильные головные боли;
  • температура до 41 градуса;
  • сильное увеличение и болезненность лимфоузлов;
  • наличие грубого налета на миндалинах и близлежащих тканях носоглотки.

У детей при токсической форме дифтерии зева также наблюдается рвота и боли в животе.

Диагностика: анализ из зева и носа на дифтерию

Диагностика заболевания проводится на основе эпидемиологических и клинических данных, а также после проведения лабораторных исследований, которые имеют большое значение в правильной постановке диагноза, хоть и являются вспомогательным способом.

Материал для анализа из зева на дифтерию берется непосредственно с места локализации воспалительного процесса. При этом обязательным является забор слизи с носа, необходимый для выявления коринебактерий дифтерии.

Мазок из зева на дифтерию, отправленный на бактериологическое исследование, является наиболее ценным и информативным методом диагностики болезни.

Предварительные результаты анализов из зева и носа на дифтерию можно получить уже через 24 часа. Однако окончательный ответ с точным указанием биохимического варианта и токсигенности выделенных коринебактерий будет готов через 48-72 ч.

Комплексное лечение дифтерии зева

Госпитализация больных при подозрении на дифтерию или ее подтверждении является обязательной. Терапия должна быть комплексной, включать в себя специфическое и патогенетическое лечение.

Специфическое лечение проводится с помощью антитоксической противодифтерийной сыворотки. Методика введения определяется инструкциями производителя препарата. Доза сыворотки для первичного и повторного введения зависят от формы дифтерии и тяжести течения болезни.

Успех лечения (особенно токсической формы) зависит от своевременности введения сыворотки, которое должно произойти как можно раньше.

Лечение дифтерии зева в локализованной форме производится однократным введением сыворотки в дозе 10000-30000 АЕ. Если эффект является недостаточным, введение сыворотки повторяют через сутки.

При распространенной форме болезни больному вводят по 30 000 — 40 000 АЕ в день. При токсической форме I и II степени доза сыворотки на весь курс лечения может составлять от 200 000 до 250 000 АЕ. В течение первых 2 суток больной получает 3/4 курсовой дозы.

Для предупреждения развития невритов больным назначается курс инъекций витамина В 1 (подкожно), пероральный прием никотиновой кислоты. С целью компенсации недостаточности работы надпочечников назначается преднизолон или гидрокортизон. Антибиотики назначают только в случае возникновения осложнений, например, пневмонии.

Источник: med-pomosh.com

Токсическая форма дифтерии зева

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.