Профилактика туберкулеза — это один из самых значимых факторов предупреждения и борьбы с таким опасным и широко распространенным заболеванием, поражающим как людей, так и животных. Самой распространенной формой туберкулеза является легочный, но иногда могут быть затронуты и другие органы. Микробактерии туберкулеза переносятся воздушно-капельным путем. Если иммунитет человека снижен и поврежден, повышается вероятность развития болезни. Поэтому в наши дни так важно знание симптоматики туберкулеза, способов профилактики заболевания и методов лечения заболевания. На данный момент туберкулез являет собой важный социально-медицинский вопрос, который решается путем нахождения более эффективных методов профилактики и проверки населения на выявление наиболее восприимчивых слоев.

Меры профилактики туберкулеза

Профилактическое лечение туберкулеза у взрослых

Социальная направленность профилактических мер против туберкулеза выражается в проведении мероприятий по выявлению вероятности заболеваемости в тех или иных социальных группах. Такое направление профилактики туберкулеза включает в себя широкий круг мер, основанных на улучшении общих условий жизни и состояния окружающей среды.


Профилактические процедуры включают в себя пропаганду здорового образа жизни и повышения физической подготовки населения. Неспецифическую профилактику туберкулеза также важно принимать во внимание, как и введение лекарств и препаратов. От множества факторов социального риска зависит успешность проведения профилактических мер.

В список социальных мер входят:

  • улучшение уровня жизни населения;
  • повышение материального благосостояния людей;
  • меры по оптимизации экологической обстановки;
  • повышение социальной и медицинской грамотности населения.

В целом, одним из главных факторов улучшения состояния эпидемиологической обстановки и успешности профилактики является соц-экономическая обстановка в государстве и уровень культуры его населения.

Профилактические меры против туберкулеза могут быть следующими:

Профилактическое лечение туберкулеза у взрослых

  • повышение иммунитета как взрослого населения, так и детей. В этих целях проводится вакцинация БЦЖ, основанная на введении в организм ослабленных микробактерий туберкулеза;

  • до 13 лет ребенку проводят ревакцинацию, в случае если проба Манту показала соответствующий результат — он должен быть отрицательным. Ревакцинацию нельзя проводить в случае, если проба показала положительный результат и человек инфицирован. Противопоказанием является и наличие в организме любой другой инфекции. Аллергические реакции также становятся причиной отказа от ревакцинации, как и эпилептический синдром и ревматизм;
  • для выявления патологий и изменений в легких проводятся флюорографические исследования.

Профилактические мероприятия и грамотность населения помогают снизить количество заболеваемости в среднем в 2 раза.

Меры профилактики распространения заболевания в контакте с инфицированным

При подтверждении заболевания у человека врачом-фтизиатром устанавливается план лечения и остановки распространения инфекции. Проводится обследование всех приближенных больного и снабжение их антисептическими средствами.

Для предупреждения распространения инфекции и усугубления состояния больного выделяется следующий ряд мер:

Профилактическое лечение туберкулеза у взрослых

  • заведение отдельных предметов посуды для инфицированного и специальная обработка и её хранение;
  • выделение белья и полотенец только для больного;
  • заведение плевательницы для мокроты больного;
  • ежедневная дезинфекция и влажная уборка комнаты, в которой проживает больной;
  • в случае госпитализации пациента или летального исхода санитарно-эпидемиологической службой проводится окончательная дезинфекция всего помещения, где находился больной.

Также должна проводиться обязательная дезинфекция предметов пользования пациента:

  • обеззараживание плевательниц раствором хлорамина с 5% концентрацией;
  • кипячение плевательницы в растворе 2% бикарбоната натрия в течение 25 минут, либо погружение её в хлораминовый раствор на 5 часов с последующим промыванием в горячей воде;
  • посуда больного должна прокипятиться в содовом растворе не менее 25 минут;
  • белье больного также следует прокипятить в течение получаса после предварительного замачивания в стиральном порошке.

Профилактика туберкулеза и обработка вещей больного является защитой неинфицированных лиц от заражения туберкулезом.

Общие методы профилактики

Все меры профилактики нацелены на выявление инфицирования или заболевания на ранней стадии во избежание развития туберкулеза. Медицинский вид профилактики представляет собой вакцинацию ребенка с целью создания определенного иммунитета. Санитарно-профилактические нормы помогают выявить и ликвидировать очаг инфекции. К тому же, санитарная профилактика отвечает за допуск к работе общественных сотрудников. Социальная профилактика направлена на своевременное информирование населения о туберкулезе, формах его протекания и эпидемиологической ситуации в стране.

К первичной профилактике относится курс химических препаратов.

Его стоит проводит следующим категориям граждан:


Профилактическое лечение туберкулеза у взрослых

  • неинфицированным людям, имеющим тесный контакт с больным или предполагаемо больным;
  • детям, чьи результаты на реакцию Манту положительны;
  • инфицированным детям до 5 лет с выраженной реакцией на туберкулин;
  • людям, перенесшим туберкулез с осложнениями на легкие и дополнительным курсом гормональных препаратов из-за другого заболевания;
  • больным с наличием сахарного диабета, нарушениями психики, страдающим алкогольной или наркотической зависимостью, частыми инфекционными заболеваниями;
  • лицам, перенесшим заболевание с выраженной реакцией.

В случае отклонений здоровья человек обычно старается вылечить себя самостоятельно, прибегая к народным методам. Но туберкулез — это серьезное инфекционное заболевание, и при обнаружении его симптомов, необходимо обратиться к врачу. В случае если кашель у вас не прекращается уже довольно долго, температура повышается до 38 градусов, особенно по вечерам, повышенное потоотделение, резкий упадок сил на протяжении более 3 дней и ухудшение внешнего вида — эти признаки могут быть симптомами начала заболевания туберкулезом. При таких симптомах лучше вовремя обратиться к врачу для предотвращения осложнений, ведь лечение дома нельзя назвать эффективным.


В дезинфекции очага заражения выделяют две фазы: текущая и заключительная. Пациенты с активной фазой заболевания должны быть госпитализированы в обязательном порядке, так как только там ему будет оказываться должный присмотр и лечение. К тому же, не стоит подвергать близких риску заражения этой опасной болезнью. Близкие же, в свою очередь, должны поддерживать больного и не оставлять его одного. Также необходимо вылечиться окончательно, так как высок риск рецидива, ведь вторичное заболевание может протекать тяжелее, чем в первый раз. Диспансерное наблюдение после лечения помогает избежать таких последствий.

Мы постараемся кратко изложить памятку профилактики против туберкулеза. Итак, полная защита от туберкулеза состоит из:

  • обязательной диспансеризации больного на острой стадии;
  • тщательной дезинфекции очага заражения во время болезни и после полного выздоровления;
  • проведение обязательной вакцинации населения;
  • химиопрофилактики, профилактических обследований потенциально инфицированных и контактировавших;
  • следования санитарно-гигиеническим нормам больным и его близкими;
  • улучшение жилищных условий заболевшего, поддержания чистоты в помещении;
  • прием поддерживающих лекарств и витаминов, например, рыбьего жира или гомеопатических препаратов. Как лекарственное средство против туберкулеза, принимают Изониазид.

Соблюдение всех этих правил поможет не только оградить себя от заражения, но и облегчить течение болезни у уже заболевшего.

Детская профилактика

Профилактическое лечение туберкулеза у взрослыхОсновным инструментом профилактики у детей является вакцинация. Всем хорошо известно об обязательном проведении этих процедур и их необходимости, хотя многие родители сейчас отказываются проводить вакцинацию. Детский организм особенно восприимчив к инфекции туберкулеза, и болезнь в раннем возрасте может привести к тяжелым последствиям в будущем. Поэтому так важно не отказываться от прививок и проводить их вовремя.

В возрасте недели после рождения проводят первую вакцинацию. Стоит помнить, что такие процедуры делаются только здоровому ребенку, и стоит отложить прививку в случае недомогания.

Какими же могут быть причины отсрочки вакцинации:

  • ребенок недоношен. В таком случае стоит дождаться восстановления массы тела ребенка и его нормального состояния;
  • пиодермические явления;
  • ярко выраженная желтуха. У многих детей при рождении наблюдается такое явление, но при сильном поражении лучше отказаться от прививки;
  • инфекционные заболевания.

Последующие вакцинации проводятся в 7, 14 и 17 лет. Предварительно проводится обязательная проба Манту на инфицирование ребенка. Вакцинацию проводят только при отрицательном результате.

Ревакцинация может быть запрещена при следующих причинах:

  • инфицированность ребенка туберкулезом;
  • кожные заболевания;
  • ребенок состоит в группе риска по аллергии;
  • сложности протекания предыдущих вакцинаций;
  • недомогание, признаки болезни, повышенная температура.

В случае наличия любого из этих признаков стоит отменить проведение прививки. После последней вакцинации прививку можно делать при необходимости, но не регулярно.

Источник: pulmonologi.ru

Когда назначается химиопрофилактика?

таблеткиРазличают два основных типа химиопрофилактики – первичный и вторичный. Первичная химиопрофилактика проводится тем пациентам, у которых нет положительной пробы на диагностические туберкулиновые исследования (пробу Манту или Диаскинтест).

Если люди проживают в неблагоприятном по туберкулезу районе, то им назначаются антибактериальные препараты. Целью терапии в данном случае является предотвращение инфицирования. Наиболее часто такая процедура проводится у неинфицированных детей в очаге туберкулезного заражения.

Вторичная химиопрофилактика назначается в тех случаях, когда есть подозрение на инфицирование микобактериями туберкулеза. Она проводится у следующих групп населения:


  1. Пациенты, которые напрямую контактировали с человеком, зараженным туберкулезом дома, на работе или в других условиях;
  2. Люди, имеющие повышенную чувствительность к введению туберкулина;
  3. Пациенты, у которых после проведения диагностических проб обнаружен вираж чувствительности (возможный признак раннего этапа развития туберкулеза);
  4. Лица, у которых зафиксировано нарастание чувствительности к туберкулину в динамике (размер реакции Манту увеличился минимум на 6 мм по сравнению с предыдущими пробами).

Кроме того, вторичная химиопрофилактика проводится у пациентов с заболеваниями, которые являются факторами риска в развитии туберкулеза. К ним относятся:

  1. Силикоз, асбестоз, антракоз и прочие пылевые болезни дыхательной системы;
  2. Ретикулоэндотелиозы;
  3. ВИЧ-инфекция, СПИД;
  4. Хроническая недостаточность функции почек;
  5. Сахарный диабет.

Повышенная вероятность развития туберкулеза также у пациентов, которые принимают иммунодепрессивные  препараты. Такие лекарства подавляют иммунитет, вследствие чего увеличивается риск проникновения микобактерий в организм. Поэтому люди, проходящие курс терапии иммуносупрессорами, должны принимать профилактические меры против туберкулеза. Предупреждение развития заболевания наиболее важно для пациентов с тяжелыми иммунодефицитами, вызванными приемом лекарств.

Порядок проведения химиопрофилактики


Перед назначением противотуберкулезных препаратов все пациенты должны проходить полное обследование в диспансере. Это необходимо для того, чтобы диагностировать наличие туберкулеза в активной форме, лечение которого предполагает более интенсивный и продолжительный курс приема препаратов.

Если признаки активного легочного процесса не обнаруживаются, то пациенту назначается химиопрофилактика туберкулеза. Для ее проведения могут использоваться следующие препараты:

  1. Изониазид;
  2. Пиразинамид;
  3. Этамбутол;
  4. Фтивазид;
  5. Феназид;
  6. Рифампицин;
  7. Тиоацетазон;
  8. Стрептомицин.

Продолжительность курса приема составляет минимум 3-6 месяцев. Количество препаратов в профилактической схеме определяется в индивидуальном порядке в зависимости от риска заражения. Пациенту может назначаться один противотуберкулезный препарат или сразу комбинация из двух лекарственных средств. На выбор врача влияет наличие следующих факторов риска:

  1. Контакт с больным туберкулезом;­­­
  2. Длительная терапия иммунодепрессивными средствами;
  3. Неблагоприятные социальные условия (многодетные малообеспеченные семьи, мигранты, беженцы);
  4. Наличие ВИЧ-инфекции у самого пациента или у одного из его родственников.

Во время курса лечения противотуберкулезным препаратом человек ежемесячно должен сдавать клинические анализы крови и мочи. Дополнительные диагностические процедуры зависят от того, какой препарат был выбран для проведения химиопрофилактики. При назначении рифампицина раз в месяц проводится контроль функции печени, при использовании этамбутола – оценка зрения.


Проведение профилактики контролируют специалисты противотуберкулезного диспансера – фтизиатры. Выдают препараты пациентам медицинские сестры или фельдшеры. Все сведения о дозировке лекарства, дате начала и окончания приема заносятся в медицинскую карту человека.

Схемы лечения

Основным препаратом для проведения химиопрофилактики туберкулеза является изониазид. Средства назначаются пациентам на срок от трех месяцев. Дозировка зависит от возраста пациента. При подозрении на наличие туберкулеза у взрослых назначаются таблетки по 0,6 г в сутки 3 раза в неделю (интермиттирующий  — прерывистый метод приема).

Для детей и подростков возможно изониазид назначается в дозировке 8-10 мкг на 1 кг веса. Существует две основные схемы приема:

  1. Ежедневное употребление суточной дозы лекарства;
  2. Прием препарата только 3 дня в неделю.

Изониазид имеет ряд противопоказаний – заболеваний, при которых его назначать не рекомендуется. К ним относятся:

  1. Ишемическая болезнь сердца;
  2. Эпилепсия;
  3. Пороки сердца;
  4. Тяжелые болезни почек и печени.

При наличии перечисленных патологий пациенту подбираются другие противотуберкулезные препараты. Кроме того, у некоторых больных могут появиться выраженные побочные реакции на использование изониазида:

  1. Боли в сердце;
  2. Аллергические дерматиты;
  3. Онемения и покалывания в конечностях;
  4. Эозинофилия (увеличение эозинофилов в крови);
  5. Сильные головокружения.

Если нежелательные эффекты от использования препарата выражены очень ярко, они мешают нормальной жизнедеятельности организма. В таком случае лечение меняют.

В качестве альтернативы изониазиду используются другие препараты для профилактики туберкулеза из группы ГИНК. К ним относятся:

  1. Метазид;
  2. Фтивазид.

Химиотерапевтический препарат назначают по 30 мг/кг. Дозировка и продолжительность приема лекарств может корректироваться в зависимости от динамики состояния пациента.

Особенности химиопрофилактики у детей

Профилактическая химиотерапия проводится не только у взрослых пациентов, но и у детей. При обнаружении подозрительного результата пробы Манту ребенок должен пройти курс терапии противотуберкулезными препаратами. Профилактика назначается также в следующих случаях:

  1. При дефектах вакцинации БЦЖ;
  2. При наличии контакта ребенка с человеком, больным активной формой туберкулеза;
  3. При отсутствии регулярных туберкулиновых проб в анамнезе;
  4. При появлении гиперчувствительности после реакции Манту.

Детям, у которых был обнаружен положительный результат туберкулиновых проб, проводится профилактическое лечение в течение 2 месяцев. Если у них возникает гиперергическая реакция, то срок терапии продлевается до 3 месяцев. Назначаются те же препараты, что и взрослым пациентам, однако их дозировки значительно сокращаются.

Использование  химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков, которые инфицированы ВИЧ необходимо по жизненным показаниям. Такие пациенты имеют резко выраженный иммунодефицит, который повышает риск заражения туберкулезом. Специфическое предупредительное лечение позволит предотвратить инфицирование ребенка и увеличит продолжительность его жизни.

Таким образом, профилактическое лечение туберкулеза – это важный компонент в борьбе с распространением заболевания. Процедура проводится при подозрении на заражение микобактериями. Полный курс приема противотуберкулезных препаратов поможет избежать инфицирования активными формами заболевания.

Источник: stoptubik.ru

Понятие первичной и вторичной химиопрофилактики

Профилактическое лечение туберкулеза у взрослых
Детям с резко положительной или гиперергической пробой Манту, как правило, показана химиопрофилактика туберкулеза.

Профилактический прием противотуберкулезных средств может назначаться людям разных возрастных групп, ранее инфицированным или не зараженным микобактериями.

Если химиопрофилактика начинается до проникновения микобактерий в организм (при отрицательных туберкулиновых пробах), то она считается первичной. Обычно она применяется в регионах с высоким уровнем заболеваемости. Особенно важно ее своевременное назначение детям, имевшим контакт с туберкулезным больным.

В случаях, когда прием специфических препаратов необходим лицам, ранее контактировавшим с инфекцией и имеющим противотуберкулезный иммунитет, принято говорить о вторичной химиопрофилактике. Следует отметить, что у таких пациентов отсутствуют какие-либо признаки болезни и могут выявляться остаточные изменения в различных органах после перенесенного в прошлом инфекционного процесса.

Показания

Химиопрофилактика туберкулеза – достаточно серьезное мероприятие, оказывающее на организм человека как позитивное, так и негативное влияние. Поэтому вопрос о целесообразности ее применения решает специалист с учетом общепринятых показаний. Детям и взрослым она необходима:

  • в период первой встречи с инфекцией и проникновения микобактерий в организм (нарастание чувствительности к туберкулину на 6 мм и более);
  • при бытовом контакте с бактериовыделителем (больным животным или человеком);
  • в случае длительной иммуносупрессивной терапии (по поводу различных тяжелых болезней) у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями в различных органах;
  • детям, проживающим вблизи противотуберкулезных учреждений;
  • детям, родители которых занимаются животноводством в неблагополучных по туберкулёзу регионах;
  • лицам с выраженными остаточными изменениями в легочной ткани, способными вызвать обострение процесса при воздействии на организм каких-либо факторов (травмы, оперативные вмешательства, беременность);
  • ВИЧ-инфицированным;
  • новорожденным, рожденным от больных туберкулезом матерей;
  • больным пневмокониозами.

При изменении эпидемиологической обстановки в регионе и возрастании риска заражения туберкулезом медикаментозная профилактика этого заболевания может быть рекомендована и другим группам населения.

Особенно важен профилактический прием препаратов детям из групп высокого риска при первичном контакте с микобактериями. К факторам, увеличивающим вероятность развития болезни, относят:

  • отсутствие поствакцинного иммунитета вследствие недостаточно эффективной вакцинации (слишком маленький рубчик на месте введения БЦЖ – менее 4 мм);
  • сопутствующая патология (хронические воспалительные заболевания бронхов, бронхиальная астма, гепатиты, болезни крови, инфекции мочевыделительной системы, сахарный диабет);
  • склонность к частым респираторным инфекциям;
  • ранний детский возраст;
  • период полового созревания;
  • проживание ребенка в асоциальных семьях, детских домах, приютах и др.

Подводя итог вышесказанному, необходимо отдельно выделить показания для направления к фтизитатру у детей с целью решения вопроса о назначении профилактического лечения. К ним относят:

  • ранний период изменения чувствительности к туберкулину (первичное инфицирование);
  • ее постепенное нарастание с каждым годом со средней интенсивностью и выраженностью пробы Манту;
  • впервые выявленные или повторные гиперергические реакции на введение туберкулина;
  • выраженная реакция на его введение у детей из социальных групп риска.

Как проводится

Профилактическое лечение туберкулеза у взрослых
Наиболее часто для химиопрофилактики применяется изониазид.

Противотуберкулезные препараты в целях профилактики применяют в тех же дозах и режимах приема, что и при лечении туберкулеза. Для этого выбор лекарственных средств производится с учетом эффективности и специфичности их действия на микобактерии. В течение многих лет предпочтение отдается препаратам гидразида изоникотиновой кислоты. Как правило, для химиопрофилактики используется препарат из этой группы с максимальной активностью — изониазид.

Гиперергическая реакция на пробу Манту у детей и подростков является показанием для проведения профилактики двумя препаратами — изониазидом и этамбутолом. В некоторых случаях первый из них противопоказан:

  • при эпилепсии;
  • в первые месяцы после острой ишемии миокарда;
  • при патологии почек и печени с нарушением их функции;
  • при поражении головного мозга органического характера;
  • в период беременности.

При непереносимости изониазида могут назначаться другие химиоперпараты. Существуют также альтернативные схемы медикаментозной профилактики:

  • рифампицин в сочетании с пиразинамидом;
  • монотерапия рифампицином или его производными и др.

На этапе назначения профилактического лечения фтизиатр применяет дифференцированный подход. При наличии высокого риска развития заболевания лечение проводят в условиях специализированного стационара или санатория. В других случаях продолжительность, объем химиопрофилактики и условия ее проведения определяются врачом индивидуально для каждого человека. Средние сроки профилактического лечения составляют 3-6 месяцев. Через некоторое время (6 месяцев) возможен повторный курс приема препаратов с учётом показаний и факторов риска.

Химиопрофилактика у взрослых, которые находились в контакте с бактериовыделителем, проводится в течение первого года после выявления источника инфекции тремя противотуберкулезными препаратами на протяжении 3-6 месяцев. При этом, если возможно, учитывается чувствительность микобактерий источника заражения.

В очагах с неблагоприятными эпидемическими условиями для предупреждения болезни для контактных лиц рекомендуется индивидуально подбирать схему приема препаратов. В случае контакта с лекарственно устойчивыми штаммами микобактерий необходимо использовать медикаменты из резервной группы.

Следует отметить, что эффективность такой профилактики не у всех одинакова и зависит от ряда факторов:

  • наличие различных соматических заболеваний, сопутствующих патологическому процессу;
  • состояние общей реактивности организма;
  • возраст (результаты хуже у детей дошкольного возраста, в связи с низкими возможностями адаптации к внешним раздражителям);
  • сезонность (лучше в осенне-весенний период);
  • качество вакцинации против туберкулеза;
  • лекарственные взаимодействия (прием различных лекарств).

Заключение

В сложившейся эпидемиологической обстановке с учетом роста заболеваемости туберкулезом среди населения химиопрофилактика очень важна. При своевременном и правильном назначении она помогает предотвратить развитие туберкулеза у человека, а значит предупредить все возможные осложнения этого заболевания и новые случаи заражения.

Источник: myfamilydoctor.ru

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Химиопрепараты применяются не только для лечения больных туберкулезом, но также с целью профилактики этого заболевания у практически здоровых людей. Фтизиатры убедительно доказали эффективность этого метода. Так, по данным С. И. Ковалевой и соавт. (1986), в результате правильного применения химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом лиц из контакта уменьшается в 4—9 раз, лиц с виражем туберкулиновых проб в 4—8 раз, психически больных в 12 раз, больных силикозом в 8 раз; эффективность химиопрофилактики сохраняется в течение 3—5 лет.

Согласно решению XV Международной конференции фтизиатров, принято различать первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза. Первичная химиопро-филактика имеет целью предупредить заболевание у неинфицированных людей (с отрицательной реакцией на туберкулин). При вторичной химиопрофилактике препараты вводят инфицированным, у которых клинико-рентгенологические симптомы активного процесса отсутствуют, но имеется повышенный риск заболевания.

Химиопрофилактика применяется по определенным строго ограниченным показаниям. Нет основания рассматривать первичную химиопрофилактику как широкое мероприятие по предупреждению инфицированности. Только вакцинация БЦЖ является надежным методом профилактики туберкулеза у неинфицированных. Назначение химиопрофилактики неинфицированному допустимо на ограниченный срок, если проведение вакцинации по-чему-либо невозможно или при наличии большого риска заражения.

Ревакцинация взрослых

Существенными условиями достижения эффективности химиопрофилактики являются правильный и обоснованный отбор соответствующего контингента и тщательный контроль за ежедневным приемом препаратов в течение всего курса химиопрофилактики.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В современных эпидемиологических условиях наиболее угрожаемыми в отношении риска заболевания туберкулезом и показанными к химиопрофилактике являются следующие группы детей и подростков:

  • 1) находящиеся в контакте с больными активной формой туберкулеза (в первую очередь с бактериовыделителями);
  • 2) впервые инфицированные туберкулезом («виражные»);
  • 3) лица с высокой чувствительностью к туберкулину.

В связи с тем что химиопрофилактика показана только практически здоровым детям и подросткам, перед решением вопроса о ее назначении необходимо обследование для исключения активного туберкулеза. Химиопрофилактику следует назначать в наиболее угрожаемые в отношении заболевания туберкулезом периоды жизни ребенка (подростка). При этом применяется один из препаратов производных гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), в основном изониазид. При плохой его переносимости возможно применение фтивазида. Рекомендуемая суточная доза фтива-зида 20—30 мг, изониазида 8—10 мг на 1 кг массы тела. Суточную дозу препарата следует принимать ежедневно утром перед едой. Через 20—30 мин после приема препарата ребенок получает комплекс витаминов, обязательно содержащий витамины В6 (30—50 мг в день) и С. Перед назначением курса химиопрофилактики проводится беседа с родителями в присутствии ребенка (подростка), о важности точного выполнения гигиенического режима и регулярного приема препарата.

Химиопрофилактику рекомендуется проводить в учреждениях для детей и подростков, где они постоянно находятся или обучаются, и в этом случае весь курс проводится персоналом общей медицинской сети, который проходит специальную подготовку. При назначении химиопрофилактики фтизиатр-педиатр заполняет на ребенка (подростка) процедурный лист с указанием препарата, дозировки и длительности применения, а затем процедурный лист направляют в то учреждение, где ребенок (подросток) находится. По этим указаниям медицинская сестра соответствующего учреждения выполняет назначение и ведет ежедневный контроль за приемом препарата. В этот период ребенку (подростку) бесплатно выдается молоко. По окончании курса процедурный лист возвращают в детское отделение диспансера, где лечащий врач вносит его в историю развития ребенка. Эта система позволяет проводить контролируемый прием препарата и следить за его переносимостью. При каком-либо побочном действии ребенка (подростка) немедленно направляют в диспансер.

Если курс химиопрофилактики проводится в домашних условиях, препараты (изониазид или фтивазид) выдают на 5—7 дней. Для контроля за их приемом заполняют «Карту антибактериального лечения больного туберкулезом» (форма 81-а). Участковая медицинская сестра следит за регулярным приемом препарата, контролирует обращение за повторной дозой, за доставкой мочи на контрольный анализ. Если родители не являются в назначенное время, она вызывает ребенка на прием, посещает его на дому. Непрерывный курс химиопрофилактики должен длиться не меньше 2 мес. После окончания курса проводится проверка общего состояния ребенка и его чувствительности к туберкулину. Во время приема препарата необходимо следить за состоянием кожи: на руках и ногах может появиться сыпь и зуд, а в крови — умеренная эозинофилия. В этих случаях прием препарата следует отменить. Если в домашних условиях нарушается регулярность приема, рекомендуется направить ребенка в учреждение санаторного типа.

У детей и подростков из вновь выявленных очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактику проводят следующим образом. Все дети и подростки, проживающие в таком очаге, проходят полное обследование в диспансере. При этом необходимо установить инфицированы ли дети и по возможности уточнить (путем сопоставления результатов туберкулиновых проб в динамике со временем проведения ревакцинации) время первичного инфицирования. Инфицированным детям и подросткам назначают химиопрофилактику курсами по 2—3 мес 2 раза в год. В дальнейшем необходимость повторного курса химиопрофилактики возникает в наиболее напряженные периоды жизни ребенка (подростка). Сюда относятся нарастание чувствительности к туберкулину, усиление учебной или физической нагрузки, перенесенные заболевания, травмы или оперативные вмешательства, а также усиление опасности контакта с больным, которая может возникнуть при прогрессировании туберкулеза у последнего.

В большинстве случаев инфицирование и заболевание детей и подростков, контактирующих с бактериовыдели-телем, возникает в период ухудшения эпидемиологической обстановки в очаге (в основном в местах проживания больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, а также больных алкоголизмом) или при ослаблении иммунитета у контактирующих. При наличии особенно отягощающих условий (контакт с матерью, больной открытой формой туберкулеза, двойной контакт, пребывание в очаге постоянного бактериовыделителя с лекарственной устойчивостью) может возникнуть необходимость химиопрофилактики у детей раннего возраста. Инфицированным детям из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактику проводят в течение первых 2—3 лет. В последующие годы химиопрофилактику назначают лишь при симптомах неблагополучия (усиление чувствительности к туберкулину и особенно появление гиперергических реакций на туберкулин, острые, длительные заболевания, травмы, хирургическое вмешательство, прогрессирование процесса у бактериовыделителя). При проведении химиопрофилактики детям и подросткам, имеющим контакт с бактериовыделителем, следует широко использовать направление их в детские санаторные учреждения. Этим осуществляется их изоляция от источника инфекции и контроль медицинского персонала за приемом препаратов.

Одним из важнейших показаний к проведению химиопрофилактики является вираж туберкулиновой реакции или резкое нарастание туберкулиновой чувствительности в отдаленный срок (1—3 года) после ревакцинации, которые представляют собой проявление первичного инфицирования у детей и подростков. В настоящее время заболевания туберкулезом у детей возникают преимущественно у вновь инфицированных в первые 1—2 года после изменения туберкулиновой чувствительности. Своевременное проведение у таких детей химиопрофилактики на фоне комплекса оздоровительных мероприятий охраняет от развития заболевания не только в ближайшие, но и в последующие годы, а также препятствует образованию кальцинатов.

При появлении подозрения на первичное инфицирование ребенок (подросток) должен быть направлен в детское отделение диспансера, где он проходит подробное клинико-рентгенологическое обследование. Проводят также повторную туберкулинодиагностику и сопоставление туберкулиновой чувствительности в динамике со сроками предшествующих прививок БЦЖ. Если заболевание туберкулезом исключается, ребенку (подростку) назначается курс химиопрофилактики сроком на 3 мес. Этот курс рекомендуют проводить в санаторном учреждении, где обеспечены регулярный прием препаратов, своевременное обнаружение побочных явлений и их устранение, а также гигиенический режим. После окончания курса химиопрофилактики в преобладающем большинстве случаев отмечается снижение интенсивности туберкулиновой реакции.

Во всех случаях важное значение имеет обследование семьи на туберкулез. Выявление источника инфицирования уменьшает опасность повторной инфекции после проведения курса химиопрофилактики.

Химиопрофилактика также показана детям и подросткам с повышенной (гиперергической) чувствительностью к туберкулину. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ при размере папулы 17 мм и более или при меньшем размере инфильтрата, но при наличии везикуло-некротической реакции либо лимфангита считается гиперергической. При других методах туберкулинодиагностики, применявшихся ранее, гиперергическими признаются реакции на пробу Манту с 5 ТЕ при размере папулы в 20 мм и более, на пробу Пирке — 12 мм и более. Гиперергическая чувствительность к туберкулину выявляется в основном у ранее инфицированных детей старшего возраста и подростков.

Дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин направляются в диспансер для подробного обследования. При выявлении у них следов перенесенного туберкулеза рекомендуется проводить дальнейшее обследование в стационарных условиях. При отсутствии явлений активного туберкулеза детям (подросткам) с гиперергическими реакциями на туберкулин назначают 3-месячный курс химиопрофилактики (изониазидом). Снижение чувствительности к туберкулину указывает на положительный эффект химиопрофилактики. В случае устойчивого характера гиперергии или при усилении реакции курс химиопрофилактики следует повторить через 6 мес. Повторный курс следует проводить во избежание развития устойчивости путем сочетания препаратов групп ГИНК и этамбутола.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА У ВЗРОСЛЫХ

Химиопрофилактику проводят в следующих группах взрослого населения:

  • 1)    у контактирующих с бактериовыделителями. Эффективность химиопрофилактики у контактирующих доказана многими экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями, которые были проведены в последние годы. Если имеются основания предполагать ослабление защитных сил организма контактирующего или возможность частого и массивного заражения, рекомендуется либо продление 2—3-месячного срока или проведение курсов 2 раза в год по 3 мес (с двумя перерывами по 3 мес). При продолжающемся контакте с бактериовыделителем курсы химио-профилактики следует проводить в течение 2—3 лет. В дальнейшем, особенно при контакте с больным хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, курс химио-профилактики иногда целесообразно повторить (при обострении процесса у больного или после перенесенного заболевания, ослабляющего иммунитет у контактирующего) ;
  • 2)    у лиц с большими остаточными изменениями в легких, выявленными при профилактических обследованиях (подгруппа VIIB). При этом амбулаторные курсы химиопрофилактики рекомендуется проводить при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма или при обострении сопутствующих хронических заболеваний;
  • 3)    у больных силикозом. В группах риска они занимают важное место, так как заболеваемость туберкулезом у них наблюдается значительно чаще. По данным некоторых исследователей, с помощью химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом у больных силикозом снижалась в 14 раз. И. С. Ковалева и соавт. (1977) отмечают, что за 9 лет наблюдения за больными силикозом (Ростовский угольный бассейн), проходившими курс химиопрофилактики, заболеваемость туберкулезом у них была в 9,4 раза ниже, чем в контрольной группе. Столь благоприятные результаты химиопрофилактики наблюдались в основном при I и II стадиях силикоза. Эти исследователи рекомендуют проводить химиопрофилактику у больных силикозом 1 раз в год в течение 3—4 мес в осен-не-зимнее время в течение 3 лет подряд с последующим 2-летним перерывом. Химиопрофилактику у больных силикозом надо проводить под контролем на здравпункте (для работающих) или в процедурном кабинете поликлиники (для неработающих). Общий контроль за химио-профилактикой осуществляет участковый фтизиатр;
  • 4)    у лиц, у которых нормергическая туберкулиновая реакция переходит в резко выраженную, что вызывает подозрение на происшедшую реинфекцию или переход инфицирования в заболевание;
  • 5)    при установлении виража туберкулиновой чувствительности;
  • 6)    у лиц, состоящих в III и VIIA группах диспансерного учета. Сезонные амбулаторные противорсцидивные курсы химиотерапии показаны при наличии больших остаточных изменений или хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь, психические заболевания), хронического алкоголизма или наркомании, а также при угрозе рецидива в связи с появлением других факторов, ослабляющих сопротивляемость организма (перенесенные острые заболевания, переутомление, ухудшение условий жизни);
  • 7)    у лиц, относящихся к группам повышенного риска (проходящие курс иммунодепрессивной терапии, которая включает кортикостероиды; страдающие ретикулоэндоте-лиозами, сахарным диабетом и др.), а также у лиц после гастрэктомии.

Химиопрофилактику у взрослых проводят, как правило, одним из препаратов первого ряда, чаще всего изо-ниазидом. Некоторые фтизиатры опасались, что прием только одного препарата может вызвать к нему лекарственную устойчивость. Однако клинические наблюдения показали, что эффективность изониазида сохраняется и после проведения курса химиопрофилактики. В случае возникновения побочных явлений изониазид отменяют на 3 дня. После перерыва они обычно не возобновляются. При непереносимости всех препаратов группы ГИНК следует назначить другой препарат (ПАСК, этионамид или протионамид). Для лучшей переносимости химиопрепаратов рекомендуется одновременное назначение пиридоксина (витамин В6) и тиамина (витамин B1).

Для организации систематического контроля за регулярным приемом химиопрепаратов желательно проведение химиопрофилактики в процедурном кабинете диспансера или в медсанчасти (здравпункте) по месту работы. Но если это почему-либо невозможно, препарат выдают на руки больному в количестве, необходимом не больше, чем на 7 дней.

Имеются наблюдения о преимуществе применения интермиттирующего метода химиопрофилактики, благодаря которому заболеваемость у контактирующих в очагах туберкулезной инфекции снизилась до 0,7% против 3,4% при ежедневном неконтролируемом и 12,8% в контрольной группе.

Источник: tuberkulez.org

tuberculosisК. И. Аксёнова

В новом тысячелетии туберкулёз является одной из ведущих, наряду с ВИЧ-инфекцией, причин смертности среди инфекционных болезней и остаётся приоритетной проблемой здравоохранения во всех странах мира. По данным Европейского респираторного общества, инфекции нижних дыхательных путей и туберкулёз являются ведущими причинами обращения за медицинской помощью. Согласно официальным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), абсолютное число новых случаев туберкулёза во всём мире продолжает расти. ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, старение населения и другие факторы способствуют увеличению прослойки населения со сниженной сопротивляемостью организма, поэтому контроль и профилактика туберкулёза приобретают огромное значение для здоровья общества.

Для того чтобы понять, как контролировать туберкулёз и в конечном итоге добиться элиминации инфекции, учёные разработали эпидемиологические модели развития заболевания. Согласно эпидемиологической модели передачи туберкулёзной инфекции в популяции при условии отсутствия каких-либо вмешательств, описанной ещё в 1969 году К. Styblo, один туберкулёзный бактериовыделитель заражает около 10 человек в год как минимум в течение двух лет, следовательно, один инфекционный источник приведёт к инфицированию по меньшей мере 20 человек из своего окружения. С учётом того, что в течение жизни среди инфицированных 10% лиц заболевают туберкулёзом и приблизительно 50% из них будут являться бактериовыделителями, один инфекционный источник приведёт к появлению ещё одного заразного больного туберкулёзом.

При внимательном изучении данной эпидемической модели развития туберкулёза видно, что если нет воздействия чрезвычайных факторов, то резервуар туберкулёзной инфекции останется стабильным. К сожалению, реальность такова, что в популяции создаются неблагоприятные условия, оказывающие влияние на течение эпидемического процесса. Войны, повторяющиеся экономические кризисы, недостаточное питание, стрессы, ВИЧ-инфекция приводят к снижению устойчивости организма и увеличению резервуара туберкулёзной инфекции. Исследования показывают, что микобактериями туберкулёза инфицирована треть населения земного шара, среди них 11 млн. лиц одновременно инфицированы ВИЧ-инфекцией.

Как было указано выше, туберкулёз на протяжении всей жизни развивается у 10% иммунокомпетентных инфицированных туберкулёзом лиц, среди инфицированных туберкулёзом лиц с ВИЧ-инфекцией 10% заболевает туберкулёзом на протяжении одного года и до 50% в течение их жизни. Иммунокомпромиссные лица подвержены также высокому риску прогрессирования туберкулёза, что затрудняет их лечение. Следовательно, чтобы уменьшить число новых случаев туберкулёза, необходимо уменьшить резервуар туберкулёзной инфекции, однако влияние неблагоприятных факторов делает эту задачу в современных условиях весьма сложной.

Большинство отечественных и иностранных авторов отождествляют понятие «резервуар» с общим числом источников возбудителя инфекции, то есть с численностью больных – бактериовыделителей. Различие в подходе к этому вопросу состоит в том, что отечественные специалисты причисляют к резервуару всех больных, у которых выделение микобактерий туберкулёза обнаружено с помощью любого бактериологического метода, зарубежные – только высокозаразных больных, у которых бактериовыделение подтверждено с использованием метода бактериоскопии. Некоторые отечественные исследователи расширяют понятие резервуара туберкулёзной инфекции, отождествляя его с совокупностью инфицированного микобактериями туберкулёза населения и всех больных активным туберкулёзом. Резервуар туберкулёзной инфекции, представленный больными активным туберкулёзом состоит из больных, состоящих на учёте в противотуберкулёзных учреждениях в связи с активным туберкулёзным процессом, и невыявленных больных активным туберкулёзом.

Уменьшение резервуара туберкулёзной инфекции зависит от полноты и своевременности выявления больных туберкулёзом, их изоляции, успешности лечения и предупреждения развития устойчивости микобактерий туберкулёза к лекарствам. Согласно рекомендациям ВОЗ, национальные программы борьбы с туберкулёзом должны включать три основные составляющие: снижение заболеваемости и смертности от туберкулёза, профилактику развития лекарственно-устойчивого туберкулёза, снижение риска распространения и, в итоге, прекращение передачи инфекции. Международные подходы к организации выявления туберкулёза в современных эпидемических условиях зависят от распространённости туберкулёза, уровня развития системы здравоохранения, а также уровня жизни населения.

Низкий уровень распространения туберкулёза в США, Великобритании, Канаде позволяет проводить скрининговые обследования на туберкулёз только групп населения с высоким риском развития туберкулёза (мигрантов, заключённых), поэтому массовая флюорография в этих странах не проводится. В Нидерландах также уровень заболеваемости туберкулёзом низкий (7 случаев на 100 000 населения по данным 2009 г.), однако ликвидировать туберкулёз в ближайшие десятилетия не представляется возможным в основном из-за продолжающейся иммиграции из стран с высокой заболеваемостью туберкулёзом. Стратегия борьбы с туберкулёзом в этой стране фокусируется на выявлении туберкулёза в группах повышенного риска, включающих иммигрантов, бездомных и лиц из контакта с больным туберкулёзом. Согласно данным С. G. М. Erkens, в Нидерландах в 2008 г. с помощью рентгенологического метода было обследовано 68 122 мигранта при въезде в страну, показатель распространённости туберкулёза составил 131 на 100 000 обследованных.

С. J. L. Murray и J. A. Sulomon, анализируя методики выявления туберкулёза, сделали вывод, что методика простого скрининга респираторных симптомов с последующим исследованием мокроты на микобактерии туберкулёза является наименее эффективной, но и наименее дорогостоящей. Она может быть применена в странах с низким экономическим статусом, так как, по мнению авторов, метод микроскопии позволяет выявлять только лиц, являющихся массивными бактериовыделителями, то есть в основном с деструктивными процессами, что свидетельствует о позднем обнаружении заболевания. Активное флюорографическое (ФЛГ) исследование является более дорогостоящим, но, несомненно, более эффективным методом выявления туберкулёза, и затраты на его проведение компенсируются снижением затрат, связанных с лечением заболевания.

В работе G. Н. Bothamley et al. проведён анализ рекомендаций по активному выявлению туберкулёза 50 стран Европейского региона ВОЗ. В общей сложности 12 (24%) стран из 50 имеют доступ к массовому рентгенографическому скринингу, и в 7 (14%) странах этот метод рекомендован к использованию в национальных руководствах. В остальных странах проводят активное выявление туберкулёза только в группах риска с использованием методов опроса на наличие симптомов туберкулёза, рентгенографии органов грудной клетки и туберкулинодиагностики.

Российские фтизиатры всегда придавали огромное значение своевременному выявлению больных туберкулёзом для успешной борьбы с инфекцией. Основным методом обнаружения туберкулёза органов дыхания, как самой заразной формы туберкулёза, является флюорографическое обследование населения, введённое в практику в нашей стране с 1961 года. Согласно последним регламентирующим документам, профилактическое флюорографическое обследование на туберкулёз взрослого населения должно проводиться 1 раз в 2 года, а среди групп населения с повышенным риском заболевания и декретированных контингентов – 1 раз в год. Однако отсутствие в документах правовых норм об обязательном флюорографическом обследовании и мер ответственности для лиц, уклоняющихся от обследования, приводит к тому, что ежегодный уровень охвата профилактическими флюорографическими осмотрами в целом по стране остаётся ниже 50%.

В работах многих авторов показана прямая зависимость между качеством и периодичностью выполнения флюорографического обследования и частотой выявления туберкулёза в фазе распада и бактериовыделения. Так, в Кемеровской области регулярное флюорографическое обследование населения позволило снизить число больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом с 7,4% в 2002 г. до 2,9% в 2004 г., а среди умерших от туберкулёза доля диагностированных посмертно сократилась с 17,3 до 12,7%.

Своевременное выявление активного туберкулёза приобретает особое значение в условиях закрытых учреждений. Появление неизвестного туберкулёзного бактериовыделителя в условиях закрытого учреждения приводит к вспышкам туберкулёза. Определение вспышки как «возникновения вне семейного очага, то есть вне дома, двух или более случаев заболевания туберкулёзом с эпидемиологическими и (или) молекулярными связями в течение одного года» было выработано на Wolfheze научно-практической конференции в июне 2008 г.

Описаны вспышки туберкулёза в коллективах школ-интернатов, воинских частей, учебных учреждений, общежитиях. С. Stein-Zamir et al. описывают вспышку туберкулёза в школе-интернате в Израиле, где в течение одного года было выявлено 6 случаев активного туберкулёза. Тесный контакт был определён у 155 студентов, которые проживали в общежитии или учились в одном классе. У 5 заболевших туберкулёзом с помощью метода ДНК фингерпринта был идентифицирован один и тот же штамм М. tuberculosis. I. Abubakar, Т. Matthews, D. Harmer описывают вспышку туберкулёза в английском колледже, где в 2008 г. был выявлен первый туберкулёзный бактериовыделитель, который кашлял в течение 2 мес. При обследовании 2 284 студентов колледжа было выявлено 19 случаев активного туберкулёза.

Выявление источника туберкулёзной инфекции, расследование контактов и управление вспышкой туберкулёза являются одними из важнейших компонентов борьбы с туберкулёзом в большинстве стран с низким уровнем заболеваемости туберкулёзом. В статье С. Р. Kuyvenhoven и F. G. Cobelens описано крупномасштабное расследование вспышки туберкулёза в голландском городе Zeist в 2005 г. Поводом для поиска и обследования контактных лиц послужило выявление туберкулёза лёгких с положительным мазком мокроты у работника супермаркета. У 14 тыс. человек были проведены кожные туберкулиновые пробы, и 6 000 человек были обследованы рентгенологически, в результате было выявлено около 400 лиц с положительными туберкулиновыми пробами и 8 случаев активного туберкулёза лёгких.

При этом ряд авторов приводят сведения о том, что исследование контактов заслуживает серьёзного рассмотрения в качестве средства для улучшения раннего выявления и снижения вероятности передачи инфекции и в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом. Это актуально в связи с тем, что клинические наблюдения, статистические данные, а также современные эпидемиологические исследования, например определение элемента IS6110 микобактерий туберкулёза, позволяющие проследить путь трансмиссии инфекции и отличить повторное заражение от реактивации старого процесса, указывают на ведущее значение длительно действующей экзогенной суперинфекции в патогенезе вторичного туберкулёза у взрослых в последние десятилетия.

Наиболее часто экзогенная суперинфекция реализуется в условиях семейного, бытового и производственного контактов. Так, R. Vidal et al. проанализировали заболеваемость из семейных контактов. При обследовании 3 071 человека из семейных контактов с 635 больными туберкулёзом было установлено, что 1 264 (41%) человека оказались инфицированными и 176 (6%) были больны туберкулёзом. В двадцати двух семьях (3%), где туберкулёзом заболели два человека и более, было обнаружено 55 (31%) новых случаев заболевания. Инфицированность микобактериями туберкулёза контактных лиц составила 80% в семьях, где туберкулёзом заболело два и более человек, 52% в семьях, где заболел один человек, 41% в семьях, где не было новых случаев туберкулёза. Мазок мокроты был положительным в 53% случаев у больных туберкулёзом из семей с двумя новыми случаями заболевания и в 24% – где заболел один человек.

J. Torres Costa et al. изучали инфицированность микобактериями туберкулёза и заболеваемость туберкулёзом работников здравоохранения в Португалии. В течение 2005 – 2008 гг. 4 735 сотрудникам больницы ежегодно проводили рентгенологическое исследование и кожные туберкулиновые тесты. Инфицированными были 74,2% сотрудников, при этом годы, проведённые в здравоохранении, оказались одним из основных факторов риска для положительных результатов туберкулиновых тестов. В течение 3 лет наблюдения был выявлен 31 сотрудник с диагнозом активного туберкулёза, годовой уровень заболеваемости составил 191 на 100 тыс. человек. В работах, в которых приведены данные популяционных молекулярных эпидемиологических исследований, доля экзогенной реинфекции, как причины заболевания туберкулёзом, варьирует от 16% в исследовании в Северной Италии, до 24-31% – в штате Техас (США), 33% – в Мадриде и до 44% – в Гран Канарии. Таким образом, частота экзогенной реинфекции зависит от распространённости туберкулёза в регионе, чем больше резервуар туберкулёзной инфекции, тем больше вероятность экзогенной реинфекции.

На роль экзогенной суперинфекции в патогенезе туберкулёза указывает и рост первичной лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных туберкулёзом, что подчёркивал в своих работах ещё А. Е. Рабухин. Так, G. Marchal при изучении уровня первичной лекарственной устойчивости у 3 322 больных моложе 30 лет и 3 800 старше 50 лет впервые выявленных в 1962 – 1970 гг. установил, что у молодых лиц лекарственно-устойчивые формы микобактерий туберкулёза обнаружены в 11,8% случаев, а у пожилых, которые были инфицированы туберкулёзом ещё в 40-е годы XX века, – в 7,9%. На основании статистических расчётов автор сделал вывод, что не более трети всех случаев туберкулёза в настоящее время связано с реактивацией латентной инфекции, а остальные являются результатом экзогенной суперинфекции. В Российской Федерации регистрируется рост доли туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя среди впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания с 6,7% в 1999 г. до 17,3% в 2010 г. Согласно последним оценкам ВОЗ, в мире в 11,1% случаев впервые выявленного туберкулёза обнаружен возбудитель с лекарственной устойчивостью к любому из противотуберкулёзных препаратов.

Выявление и изоляция больного активным туберкулёзом от здоровых лиц позволяет прервать воздушно-капельный путь передачи инфекции, однако в связи с высокой устойчивостью микобактерий туберкулёза к факторам внешней среды и длительным периодом выживания микроба требуется предотвратить также и воздушно-пылевой путь передачи инфекции, что особенно актуально в условиях закрытых помещений. Прерывание воздушно-пылевого пути передачи инфекции осуществляется мерами санитарной профилактики, проводимыми в очагах туберкулёзной инфекции. Каждый больной туберкулёзом, выделяющий микобактерии во внешнюю среду, формирует вокруг себя очаг туберкулёзной инфекции. Очаг туберкулёзной инфекции – это условное понятие, которое включает место основного пребывания больного туберкулёзом и его окружение – людей, помещение, обстановку. Эпидемические очаги туберкулёза имеют пространственные и временные границы. В пространственные границы очага входят жилище больного, место его работы, обучения, воспитания, лечения, а также коллективы и группы людей, с которыми он общается постоянно, периодически или временно.

Территория очага туберкулёза может распространяться от квартиры, дома больного до небольшого населённого пункта (посёлка, деревни), как показано в исследовании S. Е. Valway и М. Р. С. Sanchez. Авторы описывают вспышку туберкулёза в 1994-1996 гг. в небольшом поселении – на территории с низким риском развития данного заболевания, где туберкулёзом заболел 21 человек. С помощью метода ДНК фингерпринта у 13 больных был идентифицирован одинаковый штамм возбудителя туберкулёза. Широкое распространение инфекции было как среди тесных, так и случайных кратковременных контактов. В опытах на мышах, инфицированных штаммом, выделенным от больных, была показана его высокая способность к размножению, превышающая в 1 000 раз лабораторный штамм. Авторы связывают такое интенсивное распространение инфекции в данном наблюдении с высокой вирулентностью возбудителя. Тесный контакт с больным туберкулёзом, согласно рекомендациям в Португалии, определяется в том случае, если продолжительность контакта с больным составляет более 8 ч в день или общее время контакта составляет более 40 ч. Очаг считается существующим весь период общения с источником инфекции плюс максимальный инкубационный период у контактных лиц.

С целью защиты здоровых лиц от экзогенной суперинфекции в туберкулёзных очагах, согласно приложению № 1 к Приказу М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109, проводятся дезинфекционные мероприятия в виде текущей и заключительной дезинфекции. Наиболее губительно воздействуют на микобактерии туберкулёза ультрафиолетовое облучение и композиционные препараты, включающие кислородсодержащие, хлорсодержащие соединения и надкислоты. Текущая дезинфекция в виде влажной уборки помещений, сквозного проветривания, обеззараживания посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, а также обеззараживания мокроты осуществляется в окружении больного с момента его выявления, а заключительную дезинфекцию проводят после каждого убытия больного из очага на длительный срок, но не реже одного раза в год. Согласно приказу № 109, текущую дезинфекцию организует и контролирует противотуберкулёзная служба, а осуществляют больной и члены его семьи. Периодический контроль над её качеством проводит эпидемиолог. В последнее время появились работы, в которых рекомендуется установление ультрафиолетовых ламп не только в больницах, хосписах, но и в многолюдных помещениях, таких как бары, ночные клубы, дискотеки, где высок риск трансмиссии инфекции.

Значение заключительной дезинфекции в оздоровлении очага туберкулёза описано Р. Д. Мучаидзе и М. Г. Спицыным. Авторы провели анализ формирования эндемического очага туберкулёза среди курсантов военного вуза, где в течение 5 лет в одной роте туберкулёзом заболело 20 курсантов, что составило 10% численности личного состава роты. Возраст больных – 19 – 24 года. Основными причинами группового заболевания туберкулёзом курсантов являлись позднее выявление первого больного туберкулёзом, низкое качество флюорографической диагностики и дезинфекционных мероприятий в очаге. Для санации очага потребовались организационные решения командования по капитальному ремонту зданий казармы, монтажу рециркуляторов для очистки и дезинфекции воздуха, установке стационарной дезинфекционной камеры и замене флюорографического аппарата.

Мероприятиям по снижению риска распространения туберкулёзной инфекции внутри таких учреждений, как больницы, хосписы, школы, тюрьмы посвящено много исследований в основном зарубежных авторов. В тюрьмах, противотуберкулёзных учреждениях рекомендуются дорогостоящие мероприятия по контролю над состоянием окружающей среды, то есть инфекционный контроль. Первичные мероприятия инфекционного контроля состоят из удаления загрязнённого воздуха от больного с помощью местной вытяжной вентиляции, а затем разбавления и удаления воздуха с помощью общей вентиляции, что позволяет уменьшить концентрацию в воздухе инфекционных частиц. Вторичные меры состоят из очистки воздуха с помощью НЕРА-фильтров или ультрафиолетового бактерицидного излучения. По мнению разных исследователей, эффективность первичных и вторичных мер инфекционного контроля различна. В случаях, когда меры административного контроля по выявлению и изоляции заразных больных и инфекционного контроля в учреждениях не уменьшили риск инфицирования туберкулёзом до приемлемого уровня, необходимо использовать индивидуальные средства защиты органов дыхания, такие как респираторы. Эффективность индивидуальных средств защиты зависит от выбора модели респиратора и правильности его использования.

Важную роль в предупреждении развития туберкулёза имеет специфическая профилактика туберкулёза в группах риска. Среди взрослого населения основным методом специфической профилактики служит химиопрофилактика, а основной группой риска являются лица из контакта с источником инфекции в условиях семьи, быта и производства. Вскоре после открытия изониазида в 50-х годах прошлого века было показано, что его назначение морским свинкам в дозе 5 мг/кг на протяжении 6 мес. предотвращает развитие у них туберкулёза при заражении высоковирулентными штаммами микобактерий туберкулёза. После обширных экспериментальных и широких клинических исследований, доказавших высокую эффективность изониазида при лечении активного туберкулёза, этот препарат был рекомендован и для профилактического лечения. В нашей стране химиопрофилактика туберкулёза изониазидом стала применяться с 1962 г. После внедрения химиопрофилактики в клиническую практику в середине прошлого века было доказано уменьшение заболеваемости туберкулёзом в группах риска в 5-7 раз по сравнению с контрольной группой, а также более благоприятное течение болезни у заболевших.

Согласно инструкции Минздрава СССР (1988 г.), химиопрофилактика лиц из контакта с бактериовыделителем проводили курсами по 3 мес. 2 раза в год в течение 2 лет с момента установления контакта. Изониазид назначали в дозе 8-10 мг/кг массы тела для детей и подростков и 0,6 г для взрослых однократно ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий метод). Контроль над приёмом препарата осуществляли путём определения следов ГИНК в моче и ограничением выдачи лекарства на 10-дневный срок. В очагах туберкулёзной инфекции, неблагоприятных в эпидемиологическом отношении, химиопрофилактику проводили в течение многих лет. Зарубежными авторами в 60-х годах прошлого века был предложен непрерывный однократный приём изониазида в течение 9-12 мес. лицам из контактов с источниками туберкулёзной инфекции. Изониазид назначали в режиме однократного в день приёма препарата в дозе 5 мг/кг (не более 300 мг).

В последние годы термин «химиопрофилактика» всё чаще заменяют термином «превентивное лечение». Согласно рекомендациям ВОЗ, термин «химиопрофилактика» употребляют в том случае, если речь идет о назначении препаратов неинфицированным лицам, имеющим риск заразиться туберкулёзом, а термин «превентивная химиотерапия» – когда противотуберкулёзные препараты назначают инфицированным микобактериями туберкулёза лицам для профилактики заболевания. Согласно Приказу М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109, в первый год выявления источника инфекции курс химиопрофилактики контактным лицам проводят в течение 3-6 мес., повторные курсы – по показаниям. Критерием эффективности химиопрофилактики является снижение заболеваемости туберкулёзом среди контактных лиц.

В современных зарубежных источниках предлагается несколько схем превентивной химиотерапии, однако высокий уровень доказательства имеют два режима: 12-месячный курс приёма одного изониазида или 3-месячный курс приёма комбинации изониазида и рифампицина. Рифампицин назначают в однократной суточной дозе из расчёта 10 мг/кг, но не выше 600 мг. Интермиттирующая терапия более высокими дозами рифампицина не рекомендована из-за опасности побочных реакций. Эффективность этих режимов может составлять 90-93% при соблюдении необходимой длительности приёма препаратов. Непосредственный эффект профилактического назначения изониазида при ВИЧ-инфекции описан в ряде эпидемиологических и контролируемых клинических исследований. Частота развития активного туберкулёза у таких пациентов снизилась на 40-72% после 6-месячного ежедневного или 12-месячного интермиттирующего приёма изониазида. Однако химиопрофилактика не давала эффекта у ВИЧ-инфицированных больных с отрицательными реакциями на туберкулин.

Эффективность превентивного лечения снижается из-за развития побочных реакций, досрочного прекращения приёма препаратов, трудностей организации контроля над её проведением, а в последние десятилетия и роста лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза. Так, по данным Е. Neurenberger, W. R. Bishai, J. Н. Grosse, не более 60% лиц, начавших профилактический приём изониазида, продолжают его принимать в течение 6 мес. По наблюдениям R. Cowie и Н. Bent, недостаточная эффективность 6 – 9-месячного режима превентивного лечения изониазидом часто связана с досрочным прекращением приёма этого препарата. Авторы считают более перспективным назначение по поводу контакта 4-месячного курса превентивного лечения изониазидом и рифампицином, который полностью завершили 77% человек, тогда как 6 – 9-месячный курс превентивного лечения изониазидом – только 56% пациентов.

В исследовании Т. Rennie Т. et al. показано, как можно повысить аккуратность приёма противотуберкулёзных препаратов. Авторы провели анализ результатов превентивного лечения 675 пациентов в течение 7 лет, из них 317 человек получали 3-месячный курс рифампицина и изониазида, а 277 – 6 мес. один изониазид, в течение последних четырёх лет пациенты самостоятельно выбирали один из двух этих режимов. Если принудительно назначенный курс профилактической химиотерапии удалось завершить лишь у 39,4% больных, то добровольно выбранный режим – у 60,6% пациентов. Однако это не повлияло на развитие побочных реакций на препараты, которые развивались одинаково в обеих группах (около 5%).

Рост лекарственной устойчивости возбудителя у больных активным туберкулёзом является серьёзной угрозой для достижения успеха в борьбе с туберкулёзом, особенно в странах бывшего Советского Союза, Китае и Индии. Особую проблему для организации превентивного лечения у фтизиатров всего мира представляет туберкулёз, вызванный микобактериями, устойчивыми к наиболее активным препаратам – изониазиду и рифампицину, а появление туберкулёза с устойчивостью микобактерий не только к изониазиду и рифампицину, но и к препаратам второго ряда делает эту проблему ещё более серьёзной.

По данным аналитического документа «Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus», в котором имеются ссылки на 264 литературных источника, к настоящему времени не существует рандомизированных контролируемых испытаний по оценке эффективности превентивного лечения у лиц из контакта с источником инфекции, выделяющим возбудитель с множественной или широкой лекарственной устойчивостью. Те, кто в таких случаях выступают за профилактическое лечение, рекомендуют режим, который должен включать два пероральных противотуберкулёзных препарата, к которым сохранена чувствительность возбудителя у источника инфекции. Никаких конкретных профилактических режимов превентивной химиотерапии в таких случаях не может быть рекомендовано из-за отсутствия доказательств эффективности, а также высокого риска медикаментозного поражения печени.

Важным в проведении профилактических противотуберкулёзных мероприятий является санитарно-просветительная работа медицинских работников с больным и его окружением. С точки зрения санитарной профилактики санитарное просвещение должно привить больному те важнейшие навыки личной гигиены, которые делают его менее опасным для окружающих. Над разработкой этого раздела санитарной профилактики много трудился известный отечественный фтизиатр С. Е. Незлин.

Источник: ftiza.su

Профилактическое лечение туберкулеза у взрослых

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.