Грибы рода Аспергилла распространены в окружающей среде на органическом материале (в том числе домашние цветы, огородная земля и даже кора новогодних елей). Выявлено более 100 их видов. У человека заболевание вызывают виды фумигатус, нигер, реже флавус и клаватус. Споры грибка попадают в организм при дыхании. Аспергиллы вызывают у человека разнообразные заболевания, начиная от аллергических реакций и заканчивая системным поражением сосудов. Но чаще всего они повреждают легкие, формируя одну из 4 форм патологии:

  • аллергический бронхолегочный аспергиллез;
  • хроническая некротизирующая пневмония;
  • аспергиллома;
  • инвазивный аспергиллез.

У пациентов с ослабленным иммунитетом грибки распространяются по кровеносным сосудам за пределы легких, вызывая поражение глаз (эндофтальмит), эндокардит и абсцессы в миокарде, почках, селезенке, мозге, костях и мышцах.

Формы поражения легких

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – реакция повышенной чувствительности, развивающаяся в ответ на размножение в трахее и бронхах вида фумигатус. Болезнь часто возникает на фоне бронхиальной астмы и муковисцидоза. Нередко болезни сопутствует аспергиллезное поражение носовых пазух, то есть синусит. В более редких случаях грибки вызывают гранулематоз бронхов и аллергический альвеолит.


Аспергиллома представляет собой округлое скопление грибковых тел (мицетому), которая развивается в ранее существовавшей полости легких. Такое полостное образование может стать исходом туберкулеза, абсцесса легкого, саркоидоза, муковисцидоза и эмфизематозных булл (пузырей). Шар может передвигаться внутри полости и вызывать кровохарканье, но за ее пределы возбудители не распространяются.

Хроническая некротизирующая пневмония – медленно текущий процесс у людей с угнетением иммунитета, вызванным, например, туберкулезом, алкоголизмом или длительной терапией глюкокортикостероидами. Это редкая патология, и она обычно долго остается недиагностированной, вызывая прогрессирующее поражение легочной ткани с формированием инфильтратов (уплотнений) и полостей.

Инвазивный туберкулез – быстро прогрессирующая, часто смертельная инфекция, которая возникает у людей с тяжелым подавлением иммунитета: после трансплантации костного мозга или других органов, при выраженной нейтропении, а также во время СПИДа. Процесс сопровождается повреждением стенок кровеносных сосудов, в результате чего формируются клиновидные инфильтраты, нередко затрагивающие плевру и брюшную полость. Очаги поражения начинают распространяться по сосудам на мозг и другие органы.

Причины и факторы риска

При попадании спор грибка в бронхи здорового человека заболевание не развивается.

Причины развития аспергиллеза:


  • Бронхиальная астма и муковисцидоз, при которых мокрота становится вязкой, в сочетании с аллергической реакцией на аспергиллы.
  • Генетическая предрасположенность, обусловленная наличием HLA-DR2.
  • ХОБЛ, альвеолит и перенесенная операция на грудной клетке в сочетании со сниженным иммунитетом, что вызвано длительным приемом глюкокортикостероидов, алкоголизмом, системными заболеваниями соединительной ткани или гранулематозом Вегенера.
  • Ослабленный иммунитет, связанный со снижением числа нейтрофильных лейкоцитов в крови и лечением глюкокортикостероидами. Это пациенты, перенесшие трансплантацию органов, получавшие химиотерапию по поводу злокачественных болезней крови (лейкозов, лимфом), дети с хроническим гранулематозом, а также пациенты с ВИЧ-инфекцией на поздней стадии.

Механизм развития

Аспергиллез крайне редко встречается у людей с нормальным иммунитетом. Болезнь чаще всего вызывает вид фумигатус, который больше других приспособлен к размножению при температуре человеческого тела.

Защита организма от вдыхаемых спор включает слизистый слой на поверхности бронхов и движение ресничек мерцательного эпителия. Иммунные клетки – макрофаги и нейтрофилы – захватывают и уничтожают грибок. Однако микроорганизм выделяет токсичные вещества, губительно действующие на эти клетки. Кроме того, принимаемые глюкокортикоиды также ухудшают функцию макрофагов и нейтрофилов.

При иммунодефиците, вызванном, например, ВИЧ-инфекцией, количество нейтрофилов закономерно снижается. Грибки начинают бесконтрольно размножаться в легочной ткани, заселяя имеющиеся полости или прорастая в кровеносные сосуды.


Распространенность

Хотя аллергия на грибки, выявляемая с помощью кожных проб, присутствует у 25% больных астмой и у 50% пациентов с муковисцидозом, заболевание у них развивается гораздо реже. Аллергический легочный аспергиллез имеется у 0,25 – 0,8% людей с астмой и приблизительно у 7% пациентов с муковисцидозом. При стероид-зависимой астме или наличии центральных бронхоэктазов распространенность болезни достигает 10%.

Инвазивный аспергиллез встречается у 5 – 13% реципиентов костного мозга, у 5 – 25% пациентов после трансплантации сердца или легких, и у 10 – 20% больных, получавших интенсивную химиотерапию при лейкозе.

Аспергиллома встречается у 17% больных с кавернозным туберкулезом.

Частота развития некротизирующей пневмонии неизвестна. Часто она обнаруживается только на вскрытии, но не всегда удается определить именно грибковую природу заболевания. Однако известно, что это редкая патология.

Прогноз и осложнения

При сохраненной или слегка нарушенной функции внешнего дыхания прогноз аллергического аспергиллеза благоприятный. Однако при продолжающемся приеме глюкокортикостероидов в легких начинаются процессы фиброза (рубцевания) и развивается дыхательная недостаточность.


Прогноз у пациентов с инвазивным аспергиллезом плохой. До 60% из них могут быть чувствительны к противогрибковой терапии. Однако она незначительно снижает смертность, так как сохраняется тяжелое основное заболевание и потребность в глюкокортикоидах.

Если у больного имелся хороший ответ на лечение антигрибковыми препаратами, то при последующих курсах иммунодепрессантов, необходимых для терапии основного заболевания, риск рецидива болезни составляет 50%.

Если аспергиллез поразил нервную систему, смертность составляет 100%, также как и при грибковом эндокардите без своевременного хирургического вмешательства.

Смертность при инвазивном аспергиллезе составляет 30 – 95%. При некротизирующей пневмонии летальность достигает 100% из-за ее плохой прижизненной диагностике. Однако при своевременном лечении этот показатель снижается до 10 – 40%.

Прогноз аспергилломы зависит от тяжести вызываемого ею кровохарканья.

Осложнения аспергиллеза легких:

  • ателектаз легких;
  • утяжеление течения астмы, увеличение потребности в ингаляциях гормонов;
  • распространенные бронхоэктазы;
  • фиброз легких и дыхательная недостаточность;
  • тяжелое легочное кровотечение;
  • поражение других органов (мозга, почек, сердца) с развитием полиорганной недостаточности.

Симптомы аспергиллеза

Четыре наиболее распространенных проявления аспергиллеза легких имеют совершенно разные клинические проявления и симптомы.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Заболевание возникает при аллергии на грибки у больных астмой или муковисцидозом. Оно вызывает лихорадку и появление очагов в легких, которые не реагируют на обычные антибиотики.

Симптомы:

  • частый кашель;
  • выделение слизистых пробок, по форме напоминающих слепки бронхов;
  • кровохарканье;
  • учащение приступов астмы, снижение контроля над ней;
  • гнойные выделения из носа и боль в лицевой области (признаки синусита).

Аспергиллома

Патология может быть обнаружена случайно при рентгенологическом исследовании легких на фоне кавернозного туберкулеза, саркоидоза или других некротических заболеваний. У больных с ВИЧ-инфекцией она может возникать в полостях, оставшихся после перенесенной пневмоцистной пневмонии. У 40% больных аспергиллома вызывает кровохарканье, которое может быть массивным и угрожать жизни. Другие симптомы – кашель и лихорадка.

Хронический некротизирующий легочный аспергиллез

Болезнь проявляется как длительно текущая пневмония, не реагирующая на лечение антибиотиками. Она прогрессирует и в течение нескольких недель или месяцев приводит к распаду легочной ткани. Основными заболеваниями часто являются ХОБЛ или алкоголизм, поэтому симптомы – лихорадка, кашель, ночная потливость и потеря веса.

Инвазивный аспергиллез

Симптомы инвазивного аспергиллеза:

  • лихорадка;
  • кашель;
  • одышка;
  • боль в груди;
  • иногда кровохарканье.

О риске этого заболевания нужно помнить после пересадки органов, особенно легких, костного мозга и сердца, а также при лечении лейкоза, лимфомы и ХОБЛ.

Внешние признаки всех форм аспергиллеза неспецифичны. Это могут быть хрипы в легких, трудно отделяемая мокрота в виде слепков бронхов, наличие крови в мокроте, одышка, синюшность кожи.

Дифференциальная диагностика

Аспергиллез – болезнь-хамелеон. Она должна быть обязательно исключена при поражении корней легких, образования полостей или рубцовых изменений в них неясного происхождения.

Список заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика, обширен:

  • острый респираторный дистресс-синдром;
  • бронхиальная астма;
  • пневмония;
  • бронхоэктатическая болезнь;
  • гранулематоз Вегенера;
  • трансплантация органов;
  • аллергический альвеолит;
  • абсцесс легкого;
  • другие легочные микозы;
  • мицетома;
  • абсцесс миокарда;
  • нокардиоз;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • саркоидоз;
  • туберкулез;
  • вирусная пневмония.

Диагностика

Диагностика аспергиллеза проводится с применением лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторная диагностика

Аллергический бронхолегочный аспергиллез сопровождается такими лабораторными изменениями:

  • положительная кожная проба на аллергены грибка вида фумигатус;
  • повышение уровня общего IgE сыворотки более 1000 МЕ/дл;
  • положительная реакция на антитела к аспергиллам – IgG, IgA, IgM.

Дополнительным признаком является получение колоний грибка при культивировании мокроты, биопсийного материала или бронхоальвеолярной жидкости больного на питательной среде. Положительный результат в 95% случаев означает наличие заболевания.

Однако грибки из мокроты выделяются лишь у 8 – 34% больных, а из бронхоальвеолярного смыва – в 46 – 62% случаев, поэтому отрицательный результат не означает отсутствия болезни.

Основной компонент клеточной стенки аспергилл – галактоманнан. Это вещество необходимо определять в крови каждую неделю у больных после трансплантации костного мозга или длительной нейтропении. При уменьшении этого показателя в динамике также можно судить о хорошем эффекте противогрибковой терапии.

В 93% случаев выявить заболевание позволяет сочетание исследования уровня галактоманнана и ПЦР аспергилл. Положительная реакция свидетельствует именно об аспергиллезе в 97% случаев.

Визуализирующие исследования

Аллергический аспергиллез вызывает разнообразные рентгенологические изменения в легких – от краткосрочных инфильтратов до бронхоэктазов. Иногда формируется инфильтрат особого вида, который сравнивают с гроздью винограда или рукой в рукавице.


Более полезна компьютерная томография, которая выявляет расширенные бронхи, заполненные слизью. Также обнаруживаются участки ателектаза – спадения легочной ткани.

При аспергилломе в существовавшей ранее полости обнаруживается плотная масса, обычно в верхней доле, над которой виден темный «полумесяц» воздуха. При изменении положения тела пациента эта масса смещается. При этом также более информативна компьютерная томография.

При инвазивном аспергиллезе выявляются разнообразные изменения в зависимости от тяжести процесса:

  • одиночные или множественные узелки;
  • полости;
  • инфильтраты;
  • односторонние, двусторонние или диффузные изменения.

Инструментальные процедуры

При бронхиальном аллергическом аспергиллезе расширенные, заполненные слизью бронхи иногда походят на объемное образование, и тогда пациенты подвергаются тонкоигольной аспирационной биопсии. Если аспергиллез наблюдается в  связи с хроническим легочным поражением, то больному выполняют трансбронхиальную или открытую биопсию. В любом случае перед таким вмешательством необходимы кожные тесты на гиперчувствительность к Аспергиллам. Их отрицательный результат исключает аспергиллез.

При инвазивном туберкулезе могут быть полезны:

  • бронхоскопия;
  • пункционная или открытая биопсия легкого.

Открытая биопсия может быть проведена малоинвазивным видео-торакоскопическим доступом.

Лечение

В зависимости от вида болезни используются разные методы ее лечения.

  • аллергический бронхолегочный аспергиллез требует назначения системных глюкокортикоидов (не ингаляций), например, итраконазола; также назначается противогрибковый антибиотик гризеофульвин и моноклональные анти-IgE-антитела (омализумаб);
  • лечение аспергилломы начинают при появлении кровохарканья или других симптомов; используется хирургическое удаление, прием итраконазола, эмболизация соответствующей бронхиальной ветви;
  • при хроническом некротизирующем легочном аспергиллезе назначается длительный курс итраконазола, вориконазола, гризеофульвина, амфотерицина, одновременно проводят терапию для укрепления иммунитета; если образование небольшое, но не реагирует на лекарства, показана операция;
  • при инвазивном легочном аспергиллезе пытаются снизить угнетение иммунитета (назначаются различные факторы роста иммунных клеток, снижается интенсивность применения глюкокортикоидов), а также назначают новейшие противогрибковые средства: вориконазол (препарат выбора), позаконазол, изавуконазол, амфотерицин, каспофунгин.

Хирургическое лечение показано в таких ситуациях:

  • эндоскопическая хирургия носовых пазух при аспергиллезном синусите;
  • массивное кровохарканье при аспергилломе;
  • локализованное поражение, не отвечающее на массивное лечение медикаментами.

Профилактика

Ученые многих стран призывают быть более внимательными к проблеме аспергиллеза, так как заболеваемость им растет.

Инвазивный аспергиллез часто приводит к смерти пациента, и единственный способ избежать этого – профилактика. Она заключается в создании стерильных условий для больных, перенесших трансплантацию, тщательную очистку воздуха в больничных палатах. Дополнительно пациентам с высоким риском грибковой инфекции профилактически назначается флуконазол или, что лучше, позаконазол. У детей с этой целью применяется итраконазол.

Последующее наблюдение

После выписки больных с аспергиллезом они сдают анализ на IgE в крови (антитела к аспергиллам) каждые 3 месяца во время ремиссии заболевания и каждый 1 – 2 месяца – при обострении. Это позволяет оценить эффект лечения. Кроме того, до 35% обострений протекают бессимптомно, и анализы помогают вовремя их распознать.

При повышении уровня IgE назначается рентгенография легких, при необходимости начинается лечение итраконазолом.

Такое лечение может занять несколько недель. Оно проводится до полного исчезновения клинических симптомов и рентгенологических признаков заболевания.

Источник: ask-doctors.ru

Как развивается аспергиллез

Во многих странах мира в последние годы отмечается учащение микозов внутренних органов, в частности, бронхолегочного аспергиллеза. Наиболее частым его возбудителем у человека является Aspergillus fumigatus.

Аспергиллы активно разрушают ткани организма человека, животных и птиц, а также различные материалы и субстраты внешней среды. Они проникают в организм человека чаще всего ингаляционным путем, реже — с пищей. Грибы могут поражать кожные покровы в местах ожоговых ран, оперативных вмешательств и травм. Симптомы заболевания зависят от степени поражения того или иного органа.

Споры аспергилл содержат аллергены, что обуславливает развитие аллергической формы заболевания. Токсины грибов вызывают тяжелое отравление — микотоксикоз. Аллергический и токсический компоненты могут сочетаться.

Заболевание имеет разные формы проявления, что связано с состоянием иммунного статуса больного. У лиц с нормальным иммунитетом заболевание может протекать бессимптомно в виде носительства. У ослабленных лиц заболевание протекает тяжело с ярко выраженными симптомами.

Наиболее часто регистрируется легочный аспергиллез, реже аспергиллы колонизируют ушной проход, слизистую оболочку носа и придаточных пазух. Диссеминированные формы микоза наблюдаются в 30% случаев, поражение кожи — у 5% больных.

Существуют локальные, диссеминированные и септические формы заболевания.

Неинвазивный аспергиллез

Неинвазивный аспергиллез проявляется развитием аспергиллом в легочных полостях (кавернах, абсцессах, бронхоэктазах), придаточных пазухах носа или появлением аллергических реакций. При аспергилломе в легочных полостях грибы размножаются в распадающихся мертвых тканях и не прорастают стенки полостей. Масса мицелия представляет шарообразное образование.

У лиц с IgE-опосредованной атопией (гиперчувствительность I типа) к спорам грибов развивается аллергический бронхолегочный аспергиллез, часто у больных с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Гифы гриба разрастаются в бронхах. Слизистые пробки, образующиеся при заболевании, приводят к образованию обширных участков бронхоэктазов. Легочная ткань патологическим процессом не затрагивается. Симптомы заболевания слабо выражены.

Инвазивный аспергиллез

Инвазивный (инвазия — внедрение, вторжение) аспергиллез развивается при глубоком угнетении иммунной системы больного. В зависимости от степени снижения иммунитета заболевание протекает остро, подостро или имеет хроническое течение.

Среди всех форм инвазивного аспергиллеза 90% поражений приходится на легкие. При этом гифы гриба прорастают бронхиальную стенку, легочную ткань и сосуды, формируя очаги некротического воспаления — некротическую пневмонию, микотические абсцессы и хронические гранулемы, осложняющиеся кровотечениями и пневмотораксом. Заболевание протекает тяжело. Симптомы ярко выражены.

У 30% больных грибы проникают в сосудистое русло, вызывая эмболию сосудов кожи, брыжейки, сердца, почек, печени, эндокарда, щитовидной железы и других органов, где образуются специфические гранулемы, которые склонны к абсцедированию. Окклюзия мозговых сосудов часто заканчивается инфарктом головного мозга. Поражение центральной нервной системы в 50 — 90% случаев заканчивается гибелью больных.

Симптомы аспергиллеза при поражении легких

Легочный аспергиллез понятие собирательное. Его используют для обозначения целого ряда заболеваний, вызванных грибами рода Aspergillus. Аспергиллез легких возникает, в основном, у лиц с иммунодефицитом или легочным заболеванием. В последние годы отмечается рост этого заболевания, равно как и расширяется спектр методов их лечения. Поздняя диагностика аспергиллеза легких в ряде случаев приводит к гибели больного.

Существует три формы легочного аспергиллеза:

  1. Неинвазивный (аспергиллома и аллергический бронхолегочный аспергиллез).
  2. Инвазивный (острый и хронический, первичный и вторичный). Выделяют микотический (грибковый) бронхит, плеврит и пневмонию.
  3. Существуют сочетанные формы заболевания.

У иммунокомпетентных лиц обычно развиваются локальные формы заболевания: аспергиллез гортани, трахеи и бронхов. У больных с иммунодефицитом (первичным и вторичным) заболевание чаще развивается в острый инвазивной форме (септицемический вариант). Летальность при бронхопульмональном аспергиллезе составляет 20 — 37%.

Симптомы аспергиллезного бронхита

Аспергиллезный бронхит часто сопутствует аспергиллезной пневмонии. Споры грибов аспергилл проникают в бронхи ингаляционным путем (при вдыхании), колонизируют слизистую оболочку и вызывают локальное воспаление. Появляющиеся слизистые пробки способствуют развитию обширных участков бронхоэктазов. Заболевание часто приобретает хроническое течение. На рентгенограмме специфические признаки заболевания отсутствуют. У больного отмечается слабость и потливость, субфебрильная температура тела, кашель и одышка. Иногда в легких могут прослушиваться сухие хрипы.

Симптомы аспергиллезной пневмонии

Аспергиллезная пневмония возникает, в основном, в нижних отделах легких. Ей, как правило, предшествует аспергиллезный бронхит. Больного беспокоит кашель, одышка, повышенная температура тела. При абсцедировании (нагноении) состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается значительно, появляются боли в груди и кровохарканье. В мокроте можно видеть серовато-зеленоватого цвета хлопья, на рентгенограмме — инфильтраты (единичные или множественные) и полости.

Симптомы первичного и вторичного аспергиллеза легких

Первичный бронхо-легочный аспергиллез заболевание редкое, возникающее на фоне ранее не измененного легкого. Аспергиллы, проникнув в органы дыхания, становятся причиной развития микотического бронхита с последующим прорастанием стенок бронхов, легочной ткани (микотическая пневмония) и сосудов, где формируются очаги некротического воспаления. Микотические абсцессы и хронические гранулемы приводят к развитию кровотечений и пневмоторакса. Процесс быстро приобретает генерализованное течение. Заболевание заканчивается кахексией и гибелью больного.

Вторичный аспергиллез легких возникает на фоне изменений, возникших в результате таких заболеваний, как туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, абсцесс легкого и др. Регистрируются аспергиллезный бронхит, трахеобронхит и пневмония. На долю вторичного аспергиллеза приходится до 80% всех случаев заболевания.

Симптомы острого инвазивного аспергиллеза

Острый инвазивный (септицемический) аспергиллез возникает у больных с первичными иммуодефицитными заболеваниями, либо с заболеваниями, обуславливающими вторичный иммунодефицит (вторичная иммунологическая недостаточность), возникший на фоне таких заболеваний, как саркоидоз, лейкемия, при лечении иммунодепрессантами и др. Лихорадка, повторные ознобы, кашель с вязкой мокротой, содержащей зеленовато-серые комочки, одышка, боли в груди, потеря аппетита и истощение — основные признаки и симптомы инвазивного (септицемического) аспергиллеза. Заболевание протекает тяжело и быстро. Инфекционный процесс часто распространяется на соседние структуры, аспергиллы с кровью разносятся по всему организму, поражая органы и ткани, что заканчивается гибелью больного.

Симптомы хронического аспергиллеза легких

Хронический аспергиллез легких обычно регистрируется при наслоении грибковой инфекции на уже пораженные легкие, где формируются каверны, абсцессы и бронхоэктазы. Часто у таких больных отмечается запах плесени изо рта, в мокроте видны зеленовато-серые комочки или хлопья, содержащие мицелий гриба. В полостях при рентген- исследовании обнаруживается тень в полости в виде шара, окруженного венчиком газа в виде полумесяца.

Симптомы хронического некротического легочного аспергиллеза (ХНЛА)

ХНЛА – наиболее редкая и трудно диагностируемая форма заболевания. Легочный аспергиллез приобретает хроническое течение у иммунокомпетентных лиц с нарушенными механизмами местной защиты. Плесневые грибы обладают способностью прорастать стенки бронхов и сосудов, проникают в глубину легочной ткани, поселяются в легочных полостях. Процесс сопровождается некрозом тканей, воспалением сосудов, тромбозами, образованием гранулем. Локальные поражения бронхов характеризуются развитием гранулематозного бронхита. Густая слизистая мокрота с серовато-зеленого цвета комочками или хлопьями — основной симптом заболевания. Слизь может обтурировать бронх, что приводит к развитию ателектазов. Возможно развитие специфического процесса в культе бронха после пульмонэктомии.

Симптомы хронического диссеминированного («милиарного») легочного аспергиллеза

Данная форма заболевания развивается при вдыхании массивных доз спор аспергилл с последующим поражением обширных участков легких.

Симптомы хронической деструктивной пневмонии

При прогрессировании заболевания процесс с бронхов переходит на легочную ткань, где медленно развивается аспергиллезная пневмония. Чаще грибковое воспаление затрагивает верхние доли легких. Из-за клинической схожести заболевания с туберкулезом аспергиллезную пневмонию называли «псевдотуберкулезом». Кашель с мокротой, иногда кровохарканье (10% случаев), боли в грудной клетке (затрагивается плевра) — основные симптомы заболевания. Отличительной особенностью хронических деструктивных пневмоний является отсутствие лихорадки и выраженной интоксикации. Хроническую деструктивную пневмонию следует отличать от гистоплазмоза, хронической гранулематозной болезни, ВИЧ-инфекции.

Признаки и симптомы аспергилломы

В результате заселения полостей в легких формируется аспергиллома. Полости могут быть сформированы в результате туберкулеза, бронхоэктатической болезни или гистоплазмоза. Аспергиломмы располагаются также в кистах легких и эмфизематозных полостях. Субстратом для питания грибов являются некротизированные ткани. Аспергиллома представляет собой шарообразную массу, состоящую из переплетенных нитей мицелия, детрита, слизи и клеточных элементов. Образование располагается внутри капсулы шаровидной или овальной формы, от стенок которой отделяется воздушной прослойкой в виде полумесяца. В стенку полости аспергиллы не внедряются. Эндотоксины аспергилл и протеолитические ферменты могут разрушать сосуды, вызывая легочное кровотечение, которое нередко приводит к гибели больного. Тромбозы приводят к появлению участков некроза с последующим формированием инвазивного или хронического некротизирующего аспергиллеза. Возможно латентное течение аспергилломы.

Диагноз аспергилломы устанавливается на основании рентген-исследования, микроскопии и посевов мокроты, гистологического исследования биопсийного материала и реакции преципитации, которая обладает 95% чувствительностью.

Консервативным путем аспергиллому излечить невозможно. При повторных кровотечениях и возникновении аспергиллезных пневмоний показана резекция легких.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)

Бронхолегочный аллергический аспергиллез развивается в ответ на аллергены спор грибов Аспергилл (чаще всего Aspergillus fumigatus). В ряде случаев у больных развивается аллергический альвеолит. Подвержены заболеванию лица с наследственной IgE-опосредованной атопией (гиперчувствительность I типа). У них при контакте с обычными аллергенами внешней среды вырабатывается повышенное количество антител — IgE. Споры малых размеров (1 — 2 мкм) проникают в периферические отделы легкого, аллергены в данном случае вызывают аллергический альвеолит. Крупные споры (10 — 12 мкм) заселяются в проксимальных отделах бронхов, становятся причиной развития бронхолегочного аллергического аспергиллеза.

Предрасположены к заболеванию в первую очередь, больные с аллергическим ринитом, синуситом, гормонозависимой бронхиальной астмой (10 — 15% случаев), муковисцидозом (7% случаев), лица длительно применяющие глюкокортикоиды.

Патогенез. Споры грибов проникают в бронхи ингаляционным путем (при вдыхании), колонизируют слизистую оболочку и вызывают локальное воспаление. Они хорошо прорастают при температуре тела человека, их количество быстро увеличивается. Аллергены, постоянно поступающие в ткани, вызывают иммунологические повреждения и обструкцию дыхательных путей. Бронхи расширяются и заполняются густой слизью, содержащей гифы грибов. В паренхиме легких образуются гранулемы с некрозом. Альвеолы утолщаются. В биоптатах легких определяется преимущественно мононуклеарная инфильтрация с присутствием эозинофилов.

Признаки и симптомы. У больных появляются слабость, головная и боль в груди, кашель приступообразный с выделением мокроты коричневого цвета в виде слепка бронхов, одышка и кровохарканье (в 50% случаев). В легких прослушиваются сухие хрипы. Прогноз серьезный. У больных в легких развиваются тяжелые деструктивные процессы.

Диагностика. Диагностика бронхолегочного аллергического аспергиллеза основана на следующих критериях:

  • наличие у больного аллергическим ринита, синусита, гормонозависимой бронхиальной астмы, муковисцидоза, факта длительного применения глюкокортикоидов;
  • наличие в легочной ткани персистирующих или транзиторных инфильтратов;
  • выявление бронхоэктазов при бронхоскопии;
  • выявление гиф грибов в мокроте;
  • положительные кожные пробы с антигеном к Aspergillus fumigatus;
  • повышенное (более 500 в мм3) эозинофилов в периферической крови;
  • высокий (более 1000 нг/мл) уровень общего иммуноглобулина Е;
  • выявление преципитирующих антител;
  • выявление специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus;
  • выделение культуры грибов из промывных вод бронхов и мокроты;
  • наличие у больных центральных бронхоэктазов.

У больных с бронхолегочным аллергическим аспергиллезом снижается жизненная емкость легких. У 80% больных выявляются центральные, реже проксимальные мешотчатые бронхоэктазы, в которых отмечается рост грибов, что является постоянным источником антигенов. В 85% случаев выявляются легочные инфильтраты. Они часто непостоянные, локализуются в верхних отделах, одно- или двухсторонние. При прогрессировании заболевания развивается фиброз легочной ткани («сотовое легкое»).

Лечение.

  1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон.
  2. Противогрибковые препараты: Интраконазол, Вориконазол, Натамицин.
  3. Симптоматическая терапия: бронходилятоторы, удаление густой мокроты из бронхов с помощью фибробронхоскопии.

Поражение аспергиллезом других органов

Регистрируются локальные случаи поражения органов, имеющих контакт со внешней средой: носа и носовых пазух, слухового прохода, глаз, кожи и ногтей.

При диссеминации грибов поражаются внутренние органы. Аспергиллез при этом имеет тяжелое течение с риском развития дыхательной, печеночной и почечной недостаточности. Аспергиллы поражают центральную нервную систему, желудочно-кишечный, сердце, кости, лимфатические узлы.

Внутренние органы чаще поражают грибы Aspergillus fumigatus, открытые полости тела чаще колонизируют Aspergillus niger и Aspergillus terreus.

Аспергиллез наружного слухового прохода

Признаки и симптомы. Аспергиллезный отомикоз протекает с симптомами зуда и боли в слуховом проходе. Выделения из уха обильные, зеленоватой окраски, часто происходят ночью. На подушке можно заметить влажные пятна (гриб обладает способностью усваивать альбуминаты из секрета тканей). Отмечается сужение слухового прохода за счет инфильтрации кожи. На стенках прохода появляются наложения, имеющие серую окраску, снимаются с трудом, после их снятия остается кровоточащая поверхность. Часто микотическим воспалением затрагивается барабанная перепонка. При неблагоприятном течении патологический процесс может распространиться на надкостницу и кость (остеомиелитическое поражение).

После оперативных вмешательств может развиться отит среднего уха. Процесс протекает упорно. Гноетечение, воспаление и зуд наружного слухового прохода, чувство заложенности, снижение слуха и головная боль — основные симптомы заболевания.

Диагностика. Диагностика аспергиллезного отомикоза основана на данных анамнеза, клинических проявлениях, данных микроскопического исследования и выделение грибов на питательных средах. Проводятся кожно-аллергические пробы и ПЦР.

Лечение. Противогрибковые препараты при заболевании применяются местно. В тяжелых случаях показана системная противогрибковая терапия. Очистка уха является обязательным условием успешной терапии.

Аспергиллез носа и придаточных пазух

Признаки и симптомы. Аспергиллез носа и придаточных пазух чаще регистрируется у иммунокомпетентных лиц молодого возраста с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, полипами в носу или частыми головными болями.

Аспергиллезный ринит протекает по типу вазомоторного ринита. Выделения из носа содержат коричневатого цвета корки и пленки с неприятным запахом. При осмотре (риноскопии) слизистая отечна. При хроническом течении отмечается ее гиперплазия, появляются полипы, кровоточащие грануляции. В некоторых случаях регистрируется перфорация носовой перегородки.

При аспергиллезных синуситах чаще поражаются гайморовы пазухи. У больных с нормальным иммунитетом регистрируются неинвазивные формы заболевания. При неинвазивном синусите в полости пазухи носа появляется образование шаровидной формы (мицетома, аспергиллома), состоящее из сплетения мицелия гриба. Мицетома имеет крошащуюся консистенцию, гетерогенную на КТ структуру. В таком случае достаточно выскабливания с последующим дренированием пазух.

При иммунодефиците регистрируются инвазивные формы синусита. Грибы прорастают стенки полости, разрушают кости лица, проникают в глазницу и головной мозг.

Боли в проекции синуса, отек слизистой носа, затрудненное дыхание, выделения из носа, имеющие неприятный запах, носовые кровотечения и изъязвления слизистой носа — основные симптомы заболевания. В ряде случаев заболевание длительно протекает бессимптомно.

Диагностика. Диагностика заболевания основана на данных микроскопического, гистологического и рентгенологического методов исследования. При аспергиллезе на КТ можно определить объемное плотное образование с обызвествленными включениями, состоящими из солей сульфата кальция и фосфатов. При инвазионном росте гриба определяется деструкция костных образований.

Симптомы аспергиллезного тонзиллита

Аспергиллезный тонзиллит возникает на фоне хронического неспецифического воспаления миндалин, часто при их травме (например костью). Чаще поражается одна миндалина. Сильные боли в горле, иррадиирующие в ухо — основной симптом заболевания. При осмотре на миндалине можно видеть серого, коричневого или желтоватого цвета налеты, при снятии которых обнажается эрозированная поверхность. Часто налеты переходят на небные дужки. Аспергиллы могут мигрировать и поражать другие органы.

Симптомы аспергиллеза глаз

Аспергиллез глаз может быть первичным и вторичным. При вторичном эндофтальмите грибы проникают в глазницу гематогенным путем, в 17% случаев — из придаточных пазух носа. Заболевание проявляется язвенным блефаритом, дакриоциститом, кератитом, конъюнктивитом, кератитом поверхностным или глубоким. В некоторых случаях развивается панофтальмит и тромбоз сосудов. При вовлечении в патологический процесс глазницы регистрируются отек, птоз, экзофтальм и поражение черепно-мозговых нервов.

Диагностика заболевания проводится с помощью биопсии, гистологического исследования, КТ и МРТ. При аллергической форме заболевания прогноз благоприятный. У лиц с иммунодефицитом заболевание протекает тяжело и имеет негативный прогноз.

Признаки и симптомы аспергиллеза кожи

Первичный аспергиллез кожи встречается редко. Обычно поражаются травмированные участки кожи. У людей со сниженным иммунитетом аспергиллез развивается в местах расположения внутривенных катетеров, хирургических ран, ожогов и в области окклюзионных повязок. Заболевание характеризуется развитием язвенного или абсцедирующего дерматита, появлением красных некротических пятен или пузырей с геморрагическим содержимым.

Аспергиллез ногтей

Аспергиллез ногтей чаще возникает как осложнение банального онихомикоза. Каналы, которые появляются в процессе развития грибкового поражения ногтей представляют хорошее убежище для существования и размножения плесневых грибов, в том числе аспергилл, которые широко распространены в окружающей среде. Одними противогрибковыми препаратами пораженный ноготь не излечить. Необходимо периодически размягчать ноготь с помощью урепластов с последующим удалением пораженных зон, в том числе с помощью аппаратной обработки.

Септическая форма аспергиллеза

При гематогенном распространении аспергиллы поражают многие внутренние органы и ткани, что приводит больного к гибели. Признаки и симптомы заболевания:

  • При поражении желудочно-кишечного тракта развивается аспергиллезный эзофагит, эрозивный гастрит, энтероколит, перитонит. Тошнота, рвота, жидкий стул пенистого характера, запах плесени изо рта — основные симптомы заболевания. В фекалиях определяется огромное количество аспергилл.
  • Грибковое поражение печени нередко приводит к развитию цирроза органа.
  • При поражении центральной нервной системы в головном мозге образуются множественные абсцессы, развивается менингит, появляются субарахноидальные кровоизлияния. Аспергиллезный энцефалит и менингит часто заканчивается гибелью больного.
  • При поражении сердца регистрируются эндокардит, миокардит и перикардит.
  • При проникновении аспергилл в кости развивается аспергиллезный остеомиелит.
  • В лимфатических узлах развивается аспергиллезный грануломатозный процесс.

Лечение аспергиллеза

Аспергиллез является серьезным грибковым заболеванием. Его диагностикой и лечением занимаются только врачи в амбулаторных условиях или условиях стационара. Госпитализации подлежат лица с тяжелым течением заболевания. Успех излечения зависит, в первую очередь, от быстроты диагностики и незамедлительного, пусть даже агрессивного, лечения. Противогрибковый препарат Амфотерицин до последнего времени был препаратом выбора при лечении аспергиллеза. В настоящее время применяются также новые препараты — Вориконазол и Капсофунгин.

При сочетанной инфекции (грибы + бактерии) применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Наряду с этим для лечения микоза используются средства патогенетической и симптоматической терапии. Немаловажное значение имеет нормализация иммунного статуса больного.

Лечение легких форм аспергиллеза

При лечении легких форм микозов применяются такие противогрибковые препараты, как Амфоглюкамин (Амфотерицин + Меглюмин), Микогептин в таблетированной форме и Интраконазол. Курсы короткие и повторные по 10 — 20 дней 4 — 6 раз в сутки.

Лечение тяжелых форм аспергиллеза

При лечении тяжелых форм аспергиллеза применяются Вориконазол и Амфотерицин В. По показаниям проводится хирургическая санация очагов поражения. Эффективность лечения инвазивного аспергиллеза составляет около 35%.

Амфотерицин применяется внутривенно и в виде ингаляций. При выраженном токсическом действии препарата его можно заменить липосомальной формой препарата — Амбизин или Амфолип.

Вориконазол является препаратом первой линии при лечении аспергиллеза. Его применение более эффективно и безопасно, чем Амфотерицином В.

Капсофунгин применяется при резистентности грибов к Амфотерицину В, липидным формам Амфотерицина и Интраконазолу. Препарат переносится хорошо.

При лечении аспергиллеза применяется Интраконазол. Он является препаратом второго ряда. Применяется только после стабилизации микотического поражения и продолжается до стойкого купирования всех признаков заболевания. Его назначение оправдано в период цитотоксической терапии (вторичная профилактика аспергиллеза).

Флуцитозин применяется в сочетании с основными противогрибковыми препаратами при поражении головного мозга, так как он обладает проникающей способностью в спинномозговую жидкость.

Дозировка противогрибковых препаратов и длительность лечения устанавливается индивидуально. Флуконазол по отношению к грибам рода аспергиллус неактивен.

Лечение аллергического бронхолёгочного аспергиллеза

При лечении аллергического бронхолёгочного аспергиллёза показано применение коротких курсов оральных кортикостероидных препаратов, например Преднизолон в дозе 0,5 — 1,0 мг/кг в день. С целью профилактики развития аспергиллеза назначается Интраконазол по 200 мг 2 раза в день.

Лечение аспергилломы

Аспергилломы лечатся только хирургическим путем с обязательным назначением противогрибковых препаратов до и после хирургического вмешательства.

Источник: microbak.ru

Этиология: причины аспергиллеза

Аспергиллез вызывают грибы рода aspergillus fumigatus.

Споры грибка попадают в организм человека воздушно-капельным путем и через пищу. Это происходит каждый день. Но люди с недостаточным иммунитетом более подвержены аспергиллезу. Основная группа риска – больные, страдающие онкологическими заболеваниями (в т. ч. лейкозом), апластической анемией и сахарным диабетом, и те, кто получает препараты, подавляющие иммунитет или цитостатики и глюкокортикоиды.

Иммунная система ребенка еще не полностью сформирована, а потому он скорее может заразиться.

Обратите внимание: Возбудитель аспергиллеза может долго выживать в окружающей среде. Если вы хотите избавиться от аспергиллов, обработайте помещение раствором формалина или карболкой.

Возбудитель инфекции проникает в слизистые оболочки верхних дыхательных путей больного. На начальных стадиях заболевания аспергиллы размножаются на их поверхности, но затем проникают в толщу слизистой и вызывает язвочки.

Формы аспергиллеза

Разновидности аспергиллеза

Виды аспергиллеза зависят от:

способа передачи инфекции:

  • трансплацентарная (от матери к плоду);
  • эндогенная;
  • экзогенная (грибок Aspergillus передается через еду или пищу).

По локализации очага инфекции:

  • бронхолегочная (в том числе, инвазивный (проникающий аспергиллез легких);
  • аспергиллез ЛОР-органов (в т. ч. тонзиллярный);
  • костная форма;
  • аспергиллез кожи;
  • глазная форма.

В ряде случаев развиваетс общее (генерализованное) поражение (септическая форма аспергиллеза).

Важно: В подавляющем большинстве случаев (свыше 90%) аспергиллез вызывает первичное поражение органов респираторной системы. Придаточные пазухи носа — основной очаг инфекции у 5% пациентов.

По Международной классификации болезней, аспергиллез бывает следующих форм:

  • В 44.0. – инвазивная легочная;
  • В 44.1. – другие формы легочного аспергиллеза (в т. ч. аллергический);
  • В 44.2. – тонзиллярная;
  • В 44.7. – диссеминированная;
  • В 44. 8. – другие виды (аспергиллез уха и т. д.);
  • В 44. 9. – неуточненный аспергиллез.

На фоне сопутствующих заболеваний и ослабления иммунитета в 30% случаев развивается диссеминированная грибковая инфекция.

Как гласит статистика, больные лейкозом и те, кто перенес трансплантацию костного мозга, чаще умирают от плесневых грибков рода aspergillus fumigatus. Иммуносупрессивная терапия угнетает иммунитет и делает организм восприимчивым к инфекциям.

Обратите внимание: Пациент, у которого выявлена данная инфекция, не заразен.

Аллергический аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез появляется из-за гиперчувствительности к возбудителю заболевания. Легочная ткань не разрушается, но инфекционный агент активно заселяет слизистые оболочки. В итоге появляется постоянное рецидивирующее воспаление с аллергическим компонентом. Альвеолы заполняются эозинофилами, а организм производит все больше и больше слизи.

Симптомы аллергического аспергиллеза напоминают симптомы воспаления легких. Если болезнь не лечить, то страдают дыхательные пути: развивается бронхоэктазия (стойкое расширение бронхов) и фиброз легких.

Аспергиллез легких (МКБ – B44.0)

При инвазивном аспергиллезе возбудитель переносится через кровь и формируются аспергиллемы. Эти клетки — это шаровидные конгломераты, состоящие из мицелия гриба, эпителиальных клеток, слизи и детрита. На месте формирования аспергиллем часто формируются абсцессы. В первую очередь страдают легкие, затем поражается плевра, лимфоузлы и некоторые другие органы.

Тонзиллярный аспергиллез (МКБ – B44.2)

Основная зона поражения тонзиллярным аспергиллезом — небные миндалины и придаточные пазухи носа. При иммунодефиците грибок, попавший на слизистые оболочки вызывает омертвение (некроз) тканей. Поражение миндалин сопровождается признаками специфического тонзиллита – в горле появляются отеки, горло начинает сильно болеть.

Септическая форма

Как только иммунитет человека падает до критической отметки, появляется септический аспергиллез. Инфекционный агент распространяется с током крови и поражает целый ряд органов и систем: головной мозг, кишечник, глаза, кожные покровы. При общей форме септического аспергиллеза проявляется общая интоксикация организма. При септическом аспергиллезе может появляться шоковое состояние, тромбозы, печеночная и (или) почечная недостаточность, помешательство (делирий), а также острая дыхательная недостаточность. Прогноз у больных септическим аспергиллезом довольно неблагоприятный.

Аспергиллез кожи

При грибковом поражении кожных покровов (аспергиллезе) у больного краснеет кожа, появляется шелушения с образованием чешуек коричневатого цвета. Пациенты жалуются на сильный зуд в области поражения.

Симптомы аспергиллеза

Важно: Продолжительность инкубационного периода заболевания установить невозможно.

Для бронхопульмональной (легочной) формы вспергиллеза характерны клинические проявления бронхита и трахеита.

Отмечаются следующие признаки:

  • общая слабость;
  • изо рта больного пахнет плесенью;
  • появляется серая мокрота с зеленоватыми комочками и прожилками крови;

При прогрессировании развивается пневмония.

О развитии пневмонии при аспергиллезе говорят следующие клинические симптомы:

пневмония при аспергиллезе

  • повышение общей температуры тела до 38-39°С (при остром начале);
  • озноб:
  • кашель;
  • одышка;
  • боли в груди;
  • потеря веса;
  • гипергидроз (повышенная потливость).

При аускультации выявляются плевральный шум и мелкопузырчатые хрипы.

При септическом аспергиллезе чаще всего страдает пищеварительная система, и развиваются воспаления ЖКТ (гастриты и энтероколиты).

У пациента наблюдаются следующие симптомы:

  • ухудшение общего состояния;
  • тошнота;
  • рвота;
  • запах плесени из рта;
  • жидкий стул с пеной.

Диагностика аспергиллеза: необходимые анализы

диагностика аспергиллез

Предварительный диагноз ставится на основании клинической симптоматики и эпидемиологических данных. Учитывается специальность пациента, а также наличие сопутствующих заболеваний. Диагноз «аспергиллез» можно смело ставить больным, получающим иммуноподавляющие препараты.

Для подтверждения проводятся следующие лабораторные исследования:

  • общий анализ крови (характерны повышение СОЭ, эозинофилия и лейкоцитоз;
  • серологическое исследование крови на специфические антитела;
  • определение уровня иммуноглобулина Е;
  • посев мокроты;
  • исследование соскобов слизистых;
  • изучение мазков-отпечатков.

Дополнительные методы диагностики:

  • рентгеноскопия;
  • компьютерная томография;
  • бронхоскопия;
  • бронхолегочный лаваж;
  • аспирационная биопсия.

Важно: Дифференциальная диагностика аспергиллеза проводится с другими грибковыми заболеваниями (микозами), а также онкологическими заболеваниями, туберкулезом и абсцессом легких. Своевременная постановка диагноза – залог успешной терапии.

Лечение аспергиллеза

Инвазивный аспергиллез легких и другие формы в тяжелой форме лечатся в условиях стационара. Больному показан постельный режим, пока сохраняется лихорадка. Обязательное условие успешного лечения ребенка или взрослого — полноценное питание.

Проводится консервативная противогрибковая терапия. Длительное лечение противогрибковыми (антифунгальными) препаратами проводится курсами. Прописывают:

  • Каспофунгин,
  • Интраконазол,
  • Вориконазол,
  • Амфотерицин.

Дополнительно в период лечения назначаются общеукрепляющие препараты (в т. ч. витаминные комплексы) и иммуностимуляторы.

Противогрибковую терапию нередко дополняют хирургическим лечением. При бронхопульмональном аспергиллезе может быть показана резекция (удаление) пораженного участка легкого (лобэктомия).

При поражении мозга обязательно принимать флуцитозин. Этот препарат проникает в спинномозговую жидкость. При аспергиллезе легких показано лечение с применением  кортикостероидных гормональных препаратов (короткими курсами).

Продолжительность лечения может варьироваться от 1 недели до 1 года – всё зависит от тяжести и локализация поражения, состояния иммунитета, хронических заболеваний, доброкачественных и злокачественных опухолевых новообразований, оппортунистических инфекций. Даже возраст имеет значение. В том случае, если заражение произошло на работе (больной вдохнул пыль со спорами), рекомендуется сменить работу. Более подробно о лечении аспергиллеза смотрите в видео

Источник: polismed.ru

Системный аспергиллез

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.