Туляремия – острое инфекционное заболевание, которое имеет очаговую природу. Оно сопровождается воспалением кожи, лимфатических узлов, и сильным отравлением организма. Инфекция хорошо известна в Европе, Азии и Северной Америке. В России также существует множество очагов распространения заболевания.

Возбудитель заболевания

Возбудитель туляремии Francisella tularensis относится к бактериям палочковидной формы с грамотрицательной оболочкой. Она отличается высокой устойчивостью к воздействию условий окружающей среды, сохраняется на холоде до девяти месяцев, при температуре 20–25 °С – до двух месяцев. При кипячении и воздействии дезинфицирующих растворов палочка мгновенно погибает.

Главный источник бактерии – грызуны: мыши, крысы, зайцы, кролики. Случаи носительства встречаются и у крупного рогатого скота. Человек может заразиться при укусе комара, употреблении в пищу инфицированного мяса или при вдыхании пыли при уборке зерновых. Нередки случаи заражения охотников при контакте с больными животными.

Палочка проникает в организм человека через ранки на кожных покровах или дыхательные пути. Затем по кровеносной системе она мигрирует в лимфоузлы, вызывая их воспаление и формирование первичных бубонов. При распространении паразита по всем системам появляются вторичные бубоны, и происходит поражение внутренних органов.

Симптомы и формы инфекционного заболевания

Инкубационный период развития возбудителя составляет от 3 до 7 дней. Туляремия начинается резко и в острой форме. К общим признакам заболевания относятся:

  • повышение температуры тела до 40 градусов;
  • лихорадка;
  • головокружение;
  • слабость, общее ухудшение самочувствия;
  • отсутствие аппетита;
  • боли в икроножных мышцах, а также в области поясницы;
  • усиленное потоотделение;
  • понижение артериального давления;
  • бессонница или, наоборот, сонливость.

Лицо зараженного человека приобретает синюшно-багровый цвет, сильно отекает и опухает. Склеры глаз становятся красными. Язык покрывается белым налетом, в ротовой и носовой полости появляются точечные кровотечения. Через 3 дня обнаруживается сыпь по всему телу в виде небольших кровоизлияний. Впоследствии она начинает шелушиться, после выздоровления остается пигментация.

В зависимости от способа проникновения возбудителя в организм выделяют следующие виды заболевания:

  1. Бубонная форма. Развивается при внедрении палочки через кожу, в результате чего поражаются регионарные лимфатические узлы: подмышечные, бедренные и паховые. Для области воспаления характерна выраженная болезненность и заметное увеличение лимфоузлов до 10 см. Через 1–4 месяца болезни пораженные узлы (бубоны) размягчаются и самопроизвольно вскрываются с образованием гноя.
  2. Язвенно-бубонная форма. Отличается последующим появлением пятен и язв на коже. Впоследствии язвы покрываются корочкой со светлым ободком. Данный вид заболевания встречается наиболее часто.
  3. Глазо-бубонная форма. Образуется при размножении возбудителя на слизистой оболочке глаз. В результате заболевания развивается конъюнктивит, который сопровождается выделением гноя желтого цвета, густой консистенции . При этом на слизистой оболочке нижнего века образуются пузырьки желтого цвета, нарушается зрение, усиливается слезотечение и отек век. Околоушные лимфоузлы увеличиваются в размерах и становятся болезненными.
  4. Ангиозно-бубонная форма. Возникает при попадании палочки с зараженными пищевыми продуктами и водой. Первоначально наблюдается воспаление миндалин и задней стенки неба. Позже появляются признаки ангины в виде налета на пораженной области, отечности и покраснения миндалин, боли в горле. Шейные и подчелюстные лимфатические узлы сильно увеличиваются в размерах. Длительность болезни может составлять до двух месяцев.

При туляремии с преимущественным поражением внутренних органов выделяют абдоминальную (желудочно-кишечную) и легочную формы. В первом случае воспалительный процесс развивается в лимфатических узлах кишечного тракта и сопровождается болями в животе, тошнотой, рвотой. При длительном заражении возможно увеличение печени, селезенки, задержка стула. При нагноении лимфоузлов развивается перитонит.

Легочная форма формируется при воздушно-пылевом заражении и разделяется на два варианта:

  • бронхитический – воспаление локализуется в лимфоузлах грудной клетки и проявляется сухим кашлем и сильной интоксикацией организма;
  • пневмонический – заболевание протекает в острой форме с сухим кашлем, болями в груди.

Существует также генерализованная форма туляремии, которая имеет общие черты с тяжелым сепсисом. В этом случае наблюдаются выраженные признаки интоксикации: лихорадка, слабость, озноб, головная боль. Иногда проявляется спутанность сознания, бред и галлюцинации. Данная форма нередко осложняется инфекционно-токсическим шоком.

Диагностика заражения палочкой

Распознать заболевание в первые дни после заражения довольно трудно. Подозрение на туляремию возникает после упоминания о контактах с грызунами или домашним скотом. Для точной диагностики проводится исследование, которое выявляет сывороточные антитела к возбудителю. Дополнительно применяется кожно-аллергическая проба с тулярином.

Назначаются общие анализы: крови, мочи и биохимическое исследование. Они указывают на общий воспалительный процесс в организме и отравление токсинами. При легочной форме обязательно делают рентгенографию органов дыхания.

В некоторых случаях возможно использование биологического метода диагностирования. Он основан на заражении лабораторных животных патологическим материалом, взятым у зараженного человека. В случае положительного результата патоген в дальнейшем обнаруживается у животных с помощью специальной сыворотки.

Лечение и профилактика туляремии

Антибактериальные препараты являются основным способом борьбы с инфекцией. Наиболее эффективными считаются стрептомицин, тетрациклин, левомицин. Лечение занимает длительный промежуток времени. В случае затяжного течения назначают комбинированную терапию – антибиотики плюс вакцина.

Помимо основного лечения назначаются препараты для выведения токсинов из организма, а также стимулирующие его восстановление. Местная терапия включает компрессы и тепловые процедуры. Нагноившиеся бубоны вскрывают хирургическим способом.

Основным профилактическим мероприятием является уничтожение грызунов, которые переносят инфекцию. Огромное значение также имеет охрана и обработка источников питьевой воды, складских помещений и продовольственных магазинов. Людям, профессиональная деятельность которых связана с источником инфекции, проводят обязательную вакцинацию.

Риск заражения от кроликов на сегодняшний день самый высокий. Особенно часто заболевание встречается у охотников, которые непосредственно контактируют с грызунами. Людям с таким увлечением рекомендуется носить резиновые перчатки для снижения риска инфицирования. Употребление мяса кролика возможно после тщательной термической обработки. На нем не должно быть остатков крови, содержащих бактерии.

Осложнения при туляремии

При отсутствии лечения длительное заражение палочкой может привести к смерти. Нередко встречаются осложнения заболевания в форме:

  1. Пневмонии, которая развивается при легочной форме туляремии. Воспаление легких сопровождается появлением дыхательной недостаточности. Осложнением заболевания также является легочный абсцесс и гангрена органов дыхания.
  2. Менингита. В этом случае инфекция размножается в оболочке головного мозга. Заболевание проявляется в виде головной боли, скованности шейного отдела позвоночника, боязни света.
  3. Перикардита, характеризующегося воспалением серозной оболочки сердца. В этом случае размножение и распространение инфекции затрудняет работу сердца.
  4. Остеомиелита. Заболевание развивается, когда возбудитель проникает в костную ткань. Заражение проявляется сильной болью, ухудшением подвижности суставов, покраснением кожи.

При поражении глаз возможно появление различных заболеваний, связанных с воспалением его отдельный частей:

  • слезного мешка – дакриоцистит;
  • тканей век – флегмона век;
  • роговицы – кератит; нарушения целостности роговицы.

Источник: proinfekcii.ru

Туляремия — что это за болезнь?

Туляремия — это заболеваниес многообразным механизмом инфицирования, сопровождающееся появлением у пациента интоксикационной и лихорадочной симптоматики, поражением димфоидных тканей, легких, кишечника и т.д.

Источников возбудителей  заболевания являются преимущественно грызуны (бактерии часто обнаруживаются у мышевидных зверьков, кроликов, зайцев, хомяков и т.д.), а также источником заражения могут быть козы, овцы, свиньи, рыбы, рептилии и т.д.

Человек не может быть выступать в качестве источника возбудителя, то есть туляремия не передается от человека к человеку.

Переносчиками туляремии считаются:

  • иксодовый и гамазовый клещи;
  • комар;
  • табанида.

Как передаётся туляремия

Основными путями заражения туляремией являются контактное, алиментарное, аэрозольное и трансмиссивное инфицирование.

Человек может инфицироваться туляремий при попадании бактерий на поврежденные участки кожи и слизистых, неповрежденные участки слизистых, выстилающих ротоглотку, желудочно-кишечные и респираторные тракты, а также на слизистые конъюнктивы.

Контактные инфицирования туляремии реализуются при разделке туш, снятии шкурок, при контактах с водой, содержащей туляремийные бактерии (при купании в такой воде и т.д.).

При пищевых инфицрованиях, бактерии проникают в организм во время приема пациентом инфицированной воды, молочных, мясных и т.д. продуктов.

При реализации аэрозольных механизмов заражения возбудителями инфекции, пациент вдыхает бактерии во время выделки шкурок, обрабатывания зерновых продуктов, уборке сена и т.д.

Трансмиссивная передача осуществляется во время укусов или при раздавливании на коже инфицированных табанид, комаров и других кровососущих насекомых.

Развивающаяся в результате заражения форма болезни зависит от механизма инфицирования.

При реализации аэрозольного механизма формируются респираторные формы туляремии.

Алиментарные инфицирования приводят к формированию бубонно-ангинозных и абдоминальных форм.

У пациентов с контактной и трансмиссивной инфекцией отмечаются бубонно-язвенные и глазобубонные формы болезни.

Возбудитель заболевания

Возбудитель туляремии (Francisella tularensis) относится к грам- полиморфным палочкам, не способным к образованию спор и капсулы.

Бактерии отличаются высоким уровнем устойчивости в окружающей среде. Лучше всего данные бактерии сохраняются в условиях с высокой влажностью и низкими температурами. В жарких условиях возбудитель сохраняется хуже (при температуре выше тридцати градусов бактерии могут сохраняться около недели).

В пресной воде при температуре до десяти градусов бактерии сохраняются более девяти месяцев, во влажной почве – до трех месяцев, в молочных продуктах – до восьми дней.

Francisellatularensis отличаются высоким уровнем чувствительности к воздействию инсоляции, ультрафиолета, радиации, высоких температур. Также бактерии в течение пяти минут погибают при обработке дез.растворами.

Для полной дезинфекции труповинфицированных животных, туши на сутки замачивают дезинфицирующими растворами, а затем сжигают.

Кроме дезинфицирующих средств, бактерии туляремии отличаются высокой чувствительностью к препаратам хлорамфеникола, рифампицина, стрептомицина, доксициклина, тетрациклина.

Естественный уровень восприимчивости человека к возбудителю туляремии высокий (практически сто процентов). Чаще всего, заболевание регистрируют в летне-осеннее время.

Среди городских жителей заболевание регистрируется гораздо реже, чем у жителей сельской местности.

После перенесенной туляремии происходит формирование стойкого, пожизненного иммунитета.

Прогноз при туляремии зависит от формы и тяжести заболевания.

Профилактика туляремии

Профилактика заболевания проводится согласно документам:

  • МУ 3.1.2007-05 эпидемиологический надзор за туляремией;
  • СП 3.1.7.2642 10 профилактика туляремии.

Неспецифическая профилактика заболевания заключается в отказе от:

  • употребления некипяченой воды;
  • купания в непроверенных водоемах;
  • работы со шкурами животных без перчаток, защитных масок и очков;
  • употребления термически необработанного мяса и молочных продуктов.

Также, в районах с высокой частотой встречаемости туляремии должны проводиться санпросвет работы среди населения.

Для профилактики трансмиссивного заражениянеобходимо использовать защитную одежду, репелленты и т.д.

Эффективным методом специфической профилактики заболевания является прививка от туляремии.

Следует заметить, что прививка от туляремии не входит в чисто обязательных прививок и выполняется только по показаниям.

Прививка от туляремии показана лицам:

  • работающим в лабораториях с бактериями туляремии;
  • участвующим в ликвидации вспышек заболевания;
  • проживающим в эпидемически неблагоприятных районах;
  • ветеринарам;
  • фермерам;
  • сотрудникам животноводческих производств;
  • занимающимся выделкой шкур, скирдованием сена, переработкой зерновых культур и т.д.;
  • прибывшим в эпидемически неблагоприятные районы.

Прививка от туляремии может выполняться планово и экстренно (по эпидемическим показаниям).

Прививку от туляремии можно выполнять пациентам старше семи лет.

Как делается прививка туляремия

Прививку от туляремии делают накожно или внутрикожно в плечо.

Для вакцинации применяются живые сухие туляремийные вакцины.

Как часто делать прививку от туляремии

Прививка от туляремии выполняется однократно. На пятые-седьмые и двенадцатые-пятнадцатые сутки выполняют анализ, оценивающий напряженность иммунитета пациента.

В случае получения отрицательных результатов выполняют повторные вакцинации.

В дальнейшем, анализ на напряженность иммунитета повторяют через пять лет,  потом выполняют каждые два года.

Повторные прививки от туляремии выполняют при получении отрицательных результатов на напряженность иммунитета (выполняются серологические или аллергические тесты).

Осложнения после прививки от туляремии

В большинстве случаев, прививка переносится хорошо. Положительные отзывы пациентов на прививку от туляремии подтверждают низкую частоту развития нежелательных эффектов, ее хорошую переносимость и высокий уровень защиты от заболевания.

Нормальная реакция на прививку от туляремии может проявляться:

  • повышением температуры тела;
  • покраснением и небольшой отечностью в месте инъекции, возникновением в месте инъекции небольших пузырьков или корочек;
  • зудом в месте инъекции;
  • слабостью, вялостью, снижением аппетита;
  • увеличением лимфоузлов.

Перед проведением плановой профилактики необходимо провести анализ на наличие иммунитета к туляремии и исключить наличие у пациентов противопоказаний к вакцинации.

Прививка от туляремии противопоказана:

  • пациентам младше семи лет;
  • женщинам, вынашивающим ребенка или кормящим грудью;
  • лицам, с непереносимостью компонентов вакцины;
  • пациентам с иммунодефицитными состояниями;
  • лицам, проходящим или проходившим химиотерапию, лучевую терапию или получающим иммунодепрессивноелечение менее, чем три месяца назад;
  • пациентам с острыми соматическими или инфекционными патологиями.

Классификация туляремии

Классификация туляремии

Генерализованное течение инфекционного процесса разделяют на первично-генерализованное (лихорадочное, первично-септическое) и вторично-генерализованное.

Классификация туляремии

Очагово-первичные формы инфекционного процесса протекают в виде регионарных инфекционных воспалений в месте внедрения бактерий.

При первично-генерализованных формах инфекции развивается бактериемия без периода развития первично-очаговых симптомов. В таком случае бактерии сразу проникают в кровь. Такой тип заболевания наблюдается при массивном проникновении бактерий или у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Вторично-генерализованные формы развиваются в виде бактериемии после периода первичных проявлений.

При вторично-генерализованных формах, формирование вторичного очага происходит после развития бактериемии.

По фазам инфекционного процесса выделяют:

  • адаптационные фазы;
  • очагово-первичные симптомы;
  • гематогенные диссеминации;
  • вторично-очаговую симптоматику.

По времени протекания заболевания выделяют:

  • острые формы (менее трех месяцев);
  • затяжные (до шести месяцев);
  • сопровождающиеся рецидивами.

Также, у некоторых пациентов могут быть бессимптомные формы заболевания, выявляющиеся только при массовом обследовании в эпидемическом очаге.

Признаки и симптомы туляремии у человека

Инкубационный период туляремии составляет от 1-2 часов  до 21 дня (как правило, от трех до семи суток).

Начало инфекционного процесса носит острый характер. Пациентов беспокоит озноб, лихорадка, сильная слабость, боли в голове, боли в мышцах ног и пояснице, бессонница, профузная потливость, снижение аппетита. Также возможно появление гепатоспленомегалии.

Начальные периоды длятся от несколько суток. В дальнейшем, присоединяются симптомы заболевания, зависящие от формы туляремии.

Общими симптомами туляремии у детей и взрослых в периоде разгара будут:

  • выраженная интоксикационная симптоматика;
  • лихорадка;
  • появление характерных внешних проявлений (одутловатого, багрового лица, с усилением гиперемии вокруг глаз, губ и ушных мочек). Также характерно появление симптомов конъюнктивита, возникновение мелких петехий на слизистых рта и кровотечения из носа;
  • эйфоричность больного;
  • лимфаденит.

После третьего дня заболевания возможно появление эритематозных, папулезных или петехиальных высыпаний, шелушений на месте высыпаний или узловатых эритем (чаще встречается у пациентов преклонного возраста).

Бубонные инфекции сопровождаются развитием бубонов в паховых, подмышечных, бедренных и т.д. областях.

Размеры пораженного лимфоузла могут достигать от трех до десяти сантиметров в диаметре. Также отмечаются симптомы лимфаденита. При вовлечении в инфекционные процессы соседних лимфоузлов возможно появление плотных воспалительных конгломератов (периаденита).

На начальных этапах заболевания цвет бубонов не отличается от цвета кожи (в дальнейшем возникает воспалительная гиперемия), а сами бубоны малоболезненные при пальпации.

В дальнейшем происходит либо полное рассасывание воспалительного инфильтрата (после второй недели болезни), либо нагноение и вскрытие бубонов.

При нагноении инфильтрата бубон становится резко болезненным, отмечается флюктуация, кожа над бубоном напряжена и ярко гиперемирована.

После вскрытия бубона формируется свищ, из которого постепенно выделяется густой гной. При самопроизвольном вскрытии бубонов, заживление лимфоузла занимает много времени и приводит к его склерозированию и рубцеванию.

В связи с этим, при нагноении лимфоузла проводится его вскрытие.

При бубонно-язвенном типе заболевания отмечается поражение кожных покровов в виде первичных аффектов. На месте внедрения бактерий возникает и развивается вначале пятно, затем папула, везикула и пустула. После вскрытия пустулы формируется маленькая язвочка.

Заживление язвы происходит в течение двух-трех недель. Кроме образования язвы характерно увеличение лимфоузлов и формирование бубонов. Лимфангит, как правило, не развивается.

При ангинозно-бубонных типах инфекции развивается специфический тонзиллит. На синюшных, отечных миндалинах появляются белесые пленки, напоминающие налеты при дифтерии.

Под налетами происходит образование рубцующихся язв. В некоторых случаях, при легких формах инфекции туляремия может проходить в виде катарального тонзиллита.

Также характерно появление мелких петехий на слизистой и развитие шейных или подчелюстных лимфаденитов и бубонов.

Длительность туляремической ангины может составлять от восьми до двадцати четырех дней. При тяжелых типах  инфекции анализ крови на туляремию может быть неинформативным на начальной стадии инфекционного процесса.

Ангинозная форма часто сочетается с абдоминальной. При данной форме отмечается выраженная лихорадочная и интоксикационная симптоматика, появление сильных, схваткообразных болей в животе, рвота, гепатоспленомегалия, густой белый налет на языке, запор или понос.

При развитии язв в кишечнике возможно открытие кишечных кровотечений и формирование перитонитов.

Офтальмические формы заболевания сопровождаются развитием специфических конъюнктивитов, появлением желтых узлов на слизистых нижнего века, гнойного отделяемого из глаз, воспалением регионарных лимфоузлов.

При респираторных формах формируется специфический бронхит или пневмония, а также происходит воспаление трахеобронхиальных и медиастенальных лимфоузлов.

Осложнения заболевания

Туляремия может осложняться сепсисами, инфекционно-токсическими шоками, менингитами, перикардитами, желудочно-кишечными кровотечениями, полиартритами, роговичными  перфорациями, гангренами легких и т.д.

Читайте далее: Симптомы менингита у взрослого, первые признаки, диагностика и лечение

Дифференциальная диагностика туляремии

Диф.диагностику болезни проводят с гриппом, брюшными тифами, сыпными тифами, пневмониями, чумой, сибироязвенными карбункулами, сепсисами, лимфаденитами, дифтерией, бруцеллезом, инфекционными мононуклеозами, туберкулезом и т.д.

Лабораторная диагностика туляремии

Диагностика туляремии основывается на оценке клинической симптоматики, общих анализов, эпидемических данных и специфических исследованиях.

Исследование воды на туляремию проводится по эпид.показаниям.

Источник: lifetab.ru

Возбудитель туляремии

Возбудитель туляремии

Francisella tularensis – граммотрицательная палочка (т.е окрашивается в розовый цвет) и эта окраска говорит о наличии капсулы, следовательно о некоторой фагоцитарной защищённости при попадании в макроорганизм. Спор и жгутиков не имеет. Также есть и другие особенности строения возбудителя, создающие особенности симптомов:

• нейроминидаза способствует адгезии (креплению) к поражающим тканям;
• эндотоксин вызывает лихорадочно-интоксикационный синдром и аллергенные свойства клеточной стенки;
• способность размножаться в фагоцитах и подавлять их киллерный эффект;
• Наличие рецепторов к Fc-фрагментам иммуноглобулина класса G (IgG), следовательно нарушается активность систем комплементов и макрофагов.

Два последних фактора приводят к аллергической перестройке иммунной системы 

Возбудитель относительно устойчив во внешней среде (не смотря на отсутствие спорообразования), особенно при низкой температуре и высокой влажности: выживает при «-300°С», во льду – до 10 месяцев, в замороженном мясе до 3 месяцев, в воде – более месяца (а при 10°С – 9 месяцев), в выделениях от больных грызунов – более 4 месяцев, в почве – 2,5 месяца, в молоке – 8 суток, при температуре 20-30°С – до 3 недель.

Возбудитель чувствителен к следующим факторам:

• высокая температура — при 60°С гибнет в течении 10 минут;
• прямые УФИ – погибает за 30 минут;
• Губительно действует ионизирующая радиация и дезинфицирующие средства (3% лизол, 50% спирт, формалин, хлорамин, хлорная известь, сулема) – иннактивация возбудителя наступает спустя 10 минут.

Восприимчивость людей к туляремии высокая и достигает 100%, то есть каждый контактивовавший с возбудителем заболеет, без половых и возрастных ограничений. Отмечается летне-осенняя сезонность. Природно-очаговая распространённость – природные очаги туляремии существуют на всех континентах северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, Азии и Северной Америки. На территории РФ заболевание регистрируется повсеместно, но преимущественно в Северном, Центральном и Западносибирском регионах России.

Причины заражения туляремией

Источник – около 150 видов позвоночных животных (105 млекопитающих, 25 видов птиц, некоторые гидробионты), но почётное место занимают отряд грызунов (полёвка, водяная крыса, домовая мышь, зайцы), на вором месте – домашний скот (овцы, свиньи и крупный рогатый скот).

Переносчик – кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни). Механизмы передачи инфекции: контактный (при непосредственном контактировании с инфицированными животными или их биологическими материалами), контактно-бытовой (при заражении отходами больных животных предметов обихода), алиментарный (при употреблении заражённой пищи), трансмиссивный (при укусе инфицированных кровососущих), аэрогенный (при вдыхании инфицированной пыли).

В организм человека возбудитель попадает через микротравмы кожных покровов, неповреждённые слизистые миндалин/ ротоглотки/ ЖКТ/ дыхательных путей/ глаз и возможно половых органов. Причём, для заражения нужна всего минимальная инфицирующая доза и, при данном заболевании этой дозой является одна микробная клетка (в то время, как при других инфекционных заболеваниях — 10’⁵ и более)!

Симптомы туляремии

Инкубационный период (время от начала внедрения возбудителя до появления симптомов) – 2-8 дней, но бывает, затягивается до 3 недель. В этот период происходит крепление и размножение возбудителя в месте входных ворот и, как только количество возбудителя достигает определённой концентрации, возникает период клинических проявлений.

Период клинических проявлений характеризуется как местными, так и общими симптомами. Местные изменения – воспалительно-некротическая реакция в месте попадания возбудителя, с формированием первичного аффекта (кожная язва, проходящая стадии папулы, везикулы и пустулы, если первичный контакт произошёл на миндалинах – некротическая ангина, в лёгких – очаговая некротическая пневмония, на конъюнктиве — конъюнктивит).

Но местные реакции протекают и развиваются параллельно с общими, а именно, независимо от формы заболевания (ангинозная, абдоминальная или легочная), отмечают  острое начало заболевания (похоже на продромальный период, длительностью в 2-3 дня) – с лихорадочно-интоксикационного синдрома (температура поднимается до 38-40°С и выше, головная боль, головокружение, общая слабость, повышенная потливость, снижение аппетита, брадикардия, гипотония).

Общеинтоксикационные симптомы объясняются тем, что часть возбудителей остаётся в воротах  инфекции и формирует первичный очаг, а часть – распространяется по лимфогенным и гематогенным путями. После крепления, возбудитель проникает в лимфатические сосуды и достигает регионарных лимфоузлов, там он беспрепятственно размножается и таким образом в лимфоидной ткани формируется отёк и образуется «бубон» (как при чуме), после этого возбудитель проникает в кровь и вызывает бактериемию, током крови разносится в органы и ткани, в результате чего в них формируются гранулёмы и некротические язвы, формируются разнообразные симптомы.

Но вариабельность клинических форм зависит главным образом не от поражённых органов, а от места входных ворот, в соответствии с которыми различают следующие клинические формы туляремии:

• язвенно-железистая (бубонная),
• глазо-железистая (конъюнктивит);
• ангинозно-железистая;
• абдоминальная;
• легочная.

После наступления бактериемии и инфицирования органов, наступает период разгара, характеризующийся не только лихорадочно-интоксикационным синдромом (длительность высокой температуры доходит до месяца!), но и другими разнообразными симптомами с одинаковой частотой встречаемости:

— внешний вид больных весьма характерен: одутловатое и гиперемированное лицо, возможно с синюшным оттенком вокруг глаз/ губ/ мочек ушей, вокруг подбородка – бледный треугольник, инъецированность сосудов склер, точечные кровоизлияния на слизистой ротоглотки, эритематозные/ или папулёзные/ или петехиальные кровоизлияния оставляющие после себя шелушение и пигментацию

— лимфаденит различной локализации. При возникновении бубона (лимфоузел очень больших размеров – от грецкого ореха до 10 см в диаметре) – говорят о БУБОННОЙ ФОРМЕ, которая возникает при трансмесивных механизмах заражения, локализация чаще – бедренная, паховая, локтевая, подмышечная И вокруг этого лимфоузла образуется конгламерат с при знаками периаденита. Возникает бубон на 2-3 день от начала клинических проявлений и достигает своего рассвета к 5-7 дню, с постепенным нарастанием местных изменений: сначала кожа над лимфоузлом не изменена, но с течением времени появляется покраснение + увеличивается спаянность этого лимфоузла с кожей и окружающими тканями + увеличивается болезненность. Исход этого бубона может быть различным – от бесследного рассасывания, до нагноения с флюктуацией и последующим рубцеванием (в этом случае бубон наполняется сливовым гноем, который рассасывается и заживает несколько месяцев, оставляя после себя шрам).

Симптомы туляремии - бубон

Бубон при туляремии

— при ЯЗВЕННО-БУБОННОЙ ФОРМЕ – также наблюдается лимфаденит, но уже с кожными изменениями в воротах инфекции которые выходят на первый план – в месте внедрения образуется первичный аффект, который проходит стадии от пятна — папулы — пустулы —  безболезненная небольшая язва (5-7мм) с подрытыми краями и скудным серозно-гнойным отделяемым и, заживает эта язва в течении 2-3 недель, оставляя после себя рубец. Данная форма возникает как при трансмиссивном, так и при контактно/ контактно-бытовым механизмами передачи. Обычная локализация – открытые части тела (шея, предплечье, голень).

— при АНГИНОЗНО-БУБОННОЙ ФОРМЕ лимфаденит становится на второе место, а на первый план выходит ангина с некоторыми особенностями: гиперемия миндалин с синюшным оттенком и отёчностью, серовато-белый островчатый или плёнчатый налёт – тяжело снимается и поэтому его можно перепутать с дифтерийными пленками, но в отличии от последних, плёнки при туляремии не выходят за пределы миндалин. Через несколько дней, под этими налётами образуются медленно заживающие язвы (в редких случаях могут возникнуть и до плёнки). Данная форма возникает при алиментарном заражении, к этой форме может присоединиться в дальнейшем и абдоминальная форма.

— АБДОМИНАЛЬНАЯ ФОРМА (желудочно-кишечная) – самая редкая, но самая тяжёлая форма. Клиника очень вариабельна: схваткообразные или ноющие боли, разлитые или локализованные, язык обложен серовато-белым налётом и суховат, диспепсические явления (возможны и запоры, и разжижения стула)

— ГЛАЗОБУБОННАЯ ФОРМА возникает при попадании возбудителя через конъюнктиву через загрязнённые руки, при высокой обсеменённости воздуха – т.е воздушно-пылевым путём. При этой форме возникает конъюнктивит (чаще односторонний), с сильным слезотечением и отёком век, выраженным набуханием переходной складки, слизисто-гнойным отделяемым, наличием желтовато-белых узелков на слизистой оболочке нижнего века. При этом увеличиваются регионарные лимфоузлы – заушные, подчелюстные, переднешейные.

— ЛЕГОЧНАЯ ФОРМА (ТОРАКАЛЬНАЯ) возникает при заражении воздушно-капельным путём и может протекать либо в бронхитической, либо в пневмонической форме. При бронхитической форме – сухой кашель, боли за грудиной, жёстким дыханием и сухими хрипами. Эта форма более лёгкая чем пневмоническая и клиническое выздоровление наступает через 2 недели в среднем.

Диагностика туляремии

Диагностика основана на эпидемических, клинических и лабораторных данных. При эпидисследовании устанавливают связь и временные рамки между клиникой и недавними отъездами. Из-за обширности и стёртости симптоматики, клинические данные малоинформативны.

Лабораторные данные представлены широким спектром:

Диагностика туляремии— ОАК: нормоцитрз или лейкоцитоз (↑Лц), нейроцитоз (↑Нф), ↑СОЭ. В период разгара — ↓Лц, ↑Лф и М. При нагноении бубонов – нейтрофильный лейкоцитоз.

— Серологические методы: РА (реакция агглютинации) и РПГА (реакция гемагглютинации) – определение титров антител и антигенов 1:100 и, наиболее ранний метод – РПГА, а РА позволяет обнаружить нарастание титра антител с 10-15 дня, повторное исследование проводят спустя неделю и, если титр не поменялся или они вовсе не обнаружены, повторно проводят исследование спустя ещё недёлю и, нарастание титра антител в 2-4 раза делают диагноз туляремии правомочным. ИФА (иммуноферментный анализ) – чувствительнее всех остальных серологических методов в 20 раз, но его целесообразно применять с 6 суток и указует этот метод на обнаружение специфических антител  — IgG и M, с помощью которых определяют стадию заболевания: так при наличии IgМ говорят об остром процессе или о стадии разгара, а наличие IgG – говорит о более поздних сроках от момента инфицирования и указывает на хороший иммунный ответ.

— Аллергологический метод – использование кожной аллергической пробы, которая отличается строгой специфичностью и проводится с 3 дня болезни, поэтому и относят её к ранним диагностическим методам. Проводится как проба Манту, только вместо туберкулина вводят тулярин в среднюю часть предплечья и оценивают результат в конце первых суток, на вторые и на третьи, измеряя диаметр инфильтрата: если диаметр инфильтрата более 0,5см – проба положительна, если гиперемия исчезает в конце первых суток — отрицательна. Если есть противопоказания к проведению постановки кожной пробы, проводят также аллергологический метод, но in vitro (т.е в пробирке и смотрят на реакцию лейкоцитолиза).

— Бактериологический метод направлен на обнаружение возбудителя в биологических субстратах, но проводить его можно только в специально оснащённых лабораториях, т.к возбудитель высококонтагиозен (заразен), потому такой анализ пациентам назначается редко.

— ПЦР (полимеразная цепная реакция) – генетический метод, направленный на обнаружение ДНК возбудителя, является информативным уже в лихорадочном периоде, поэтому его также как и аллергологический метод относят к ранним диагностическим.

Лечение туляремии

Лечение начинается уже с соблюдения палатного режима, в котором окна закрывают сеткой для предотвращения трансмиссивного механизма передачи + чёткое соблюдение и контроль санитарно-гигиенических правил (текущая дезинфекция с использованием 5% раствора фенола, раствора сулемы и других дезинфицирующих средств).

• Этиотропная терапия направлена на уничтожение возбудителя путём применения антибиотиков аминогликозидового и тетрациклинового ряда. Если есть аллергия на аминогликозиды, то как альтернативу применяют цефалоспорины III поколения, рифампицин, хлорамфеникол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. Стрептомицин — в национальном руководстве инфекционных болезней пишут о применимости при туляремии, но к нему стараются прибегать редко и только в условиях стационара , т.к он блокирует нервно-мышечную проводимость с последующей остановкой дыхания. Гентамицин – по 3-5 мг/кг/сут на 1-2 приёма, Амикацин – по 10-15 мг/кг/сут в 2-3 приёма. Тетрациклины назначают при бубонной и язвенно-бубонной форме; Не назначают их детям до 8 лет, беременным, больным с декомпенсацией со стороны почек и печени. Курс антибиотиков 10-14 дней.

• Местная терапия – при кожных язвах и бубонах, заключается в применении антисептических повязок, кварца, синего света и лазерного облучения. При нагноении бубона –хирургическое вмешательство, которое заключается в вскрытии бубона широким разрезом для опорожнения его от гноя.

• Патоненетическая терапия заключается в назначении дезинтоксикационных, антигистаминных, противовоспалительных препаратов, витаминных комплексов и сердечных гликозидов – по показаниям. Также следует помнить о профилактике дизбактериоза при применении антибиотиков – назначают пре/пробиотики и, не только перорально, но ещё и ректально, т.к при прохождении через ЖКТ, бифидум и лактобактерии гибнут в кислой среде желудка.

Осложнения туляремии

• Со стороны иммунной системы — аллергические реакции, ИДС (иммунодефицитные состояния); Но т.к конкретных органов-мишеней нет, то нет и специфической клиники, следовательно нет и специфических осложнений, но есть наиболее часто встречающиеся (возможно из-за ворот инфекции): ИТШ (инфекционно-токсический шок), менингит, перикардит, миокардиодистрофии, полиартрит, перитонит, перфорация роговицы, бронхоэктазы, абсцессы и гангрены лёгких.

Профилактика туляремии

Переносчик туляремии - крысаПрофилактика подразделяется на специфическую и неспецифическую. Специфическая – применение живой сухой туляремийной вакцины, детям старше 7 лет, пребывающим на эндемичных по туляремии территориях, оценивают состояние иммунитета по серологическим пробам на 5(7) и 12(15) день, на 5 год, и 1 раз в 2 года, при отрицательных показателях проводят ревакцинацию.

Неспецифическая профилактика заключается в контроле за природными очагами, своевременном выявлении вспышек заболевания среди диких животных, проведение дератизации и дезинсекции.

При водной вспышке – запрещают купаться в этой воде и пить некипяченую воду. Применяют специализированную одежду при контакте с больными животными или при нахождении в местах их обитания.    

Консультация врача:

Вопрос: Нужно вскрывать везикулу на месте укуса?
Ответ: нет.

Вопрос: Сохраняется иммунитет после заболевания?
да, он стойкий, прочный, пожизненный; Имеет клеточную природу (обусловлен Т-лимфоцитами, макрофагами и антителами), фагоцитоз у иммунизированных имеет завершённый характер, в отличии от зараженных. 

Врач терапевт Шабанова И.Е

Источник: medicalj.ru

Эпидемиология туляремии у человека

Источники инфекции: более 80 видов животных.

Пути передачи: трансмиссивный (комары, слепни, клещи), пищевой и водный, контактный, аспира-ционный (вдыхание пыли). Трансмиссивный и контактный летом, воздушно-пылевой — осень-зима-вес-на. По всей РФ чаще болеют сельские жители, рыбаки, животноводы, рабочие овощехранилищ, боен, домашние хозяйки.

Причины туляремии у человека

Полиморфная палочка Fransiella tu-larensis.

Существует 7 клинических синдромов, связанных с туляремией. Болезнетворный организм, F. tularensis является маленькой, плеоморфной неподвижной неспорообразующей аэробной бациллой, которая проникает в живой организм следующим образом:

  • прием в пищу зараженной еды или воды;
  • укус зараженного членистоногого (клеща, мухи оленя, блохи);
  • воздушно-капельный путь;
  • прямой контакт с зараженными тканями или материалом.

Микроорганизм может проникнуть через вроде бы цельный кожный покров, но может фактически попасть и через микротрещины.

Существует 2 типа F. tularensis: тип А и тип В. Тип А, более вирулентный серотип для людей, обычно встречается у кроликов и грызунов в США и Канаде. Тип В обычно вызывает язвенно-железистую инфекцию в легкой форме и встречается у водных животных в Европе и Азии.

Обычно заражаются охотники, мясники, фермеры и обработчики меха. В зимние месяцы большинство случаев являются результатом контакта (особенно во время сдирания кожи) с зараженными дикими кроликами. В летние месяцы инфекция обычно является следствием обработки шкур зараженных животных, или птиц, или укусов зараженных клещей, или других членистоногих. Изредка случаи являются результатом употребления термически необработанного мяса, зараженной воды или косьбы в эндемичных областях. На Западе клещи, мухи оленя, мухи лошади и прямой контакт с зараженными животными также представляют собой источники инфекции. О передаче от человека к человеку ничего неизвестно. Работники лабораторий находятся в группе особого риска, потому что инфекция быстро передается при обработке зараженных материалов. F. tularensis считают возможным агентом биотерроризма.

При диссеминированных случаях характерные очаговые некротические поражения на различных стадиях развития рассеяны по всему организму. Их размер — от 1 мм до 8 см, они имеют беловато-желтый цвет; внешне проявляются как первичные поражения на пальцах, глазах или во рту и обычно появляются на лимфоузлах, селезенке, печени, почках и легких. При пневмонии некротические очаги появляются в легких. Хотя может быть и тяжелая системная интоксикация, никакие специфические токсины не обнаруживаются.

Вид Частота Примечание
Язвенно-железистая Наиболее распространенная Первичные поражения на руках или пальцах с региональным лимфаденитом
Тифоидная Распространенная Системное заболевание без проявления места заражения или локализованной инфекции
Глазожелезистая Нераспространенная Одностороннее воспаление лимфоузлов, возможно, вызванное заражением глаз при контакте инфицированной рукой или пальцем
Железистая Редкая Региональный лимфаденит без первичного поражения и аденопатии шеи, что предполагает поступление бактерий через ротовую полость
Пневмоническая Нераспространенная Инфильтраты с ассиметричной внутригрудной лимфоаденопатией с плевральным выпотом или без него
Орофарингеальная Редкая Воспаленное горло и шейная лимфоаденопатия, обусловленные употреблением зараженной воды и пищи
Септицемическая Редкая Системное заболевание с гипотонией, синдромом острого респираторного дистресса, диссеминированной внутрисосудистой свертываемостью и полиорганной недостаточностью

Симптомы и признаки туляремии у человека

Начало внезапное, через 1-10 (обычно 2-4) дней после заражения, с головной болью, лихорадкой 39,5° до 40° С, и выраженной общей слабостью. Характерны рецидивирующий озноб и обильная потливость. Клинические проявления зависят в некоторой степени от типа заражения.

В пределах 24-48 ч на месте поражения появляется воспаленная папула, за исключением железистой или тифоидной туляремии. Папула быстро переходит в пустулу и превращается в язву с образованием чистого кратера язвы со скудным, тонким, бесцветным эксудатом. Язвы обычно одиночные на конечностях, но множественные во рту или глазах. Обычно поражен только один глаз. Региональные лимфоузлы увеличены, могут нагнаиваться и затем дренироваться. К 5-му дню часто развивается похожее на тиф состояние, у пациента может начаться нетипичная пневмония, иногда сопровождаемая делирием.

Пневмоническая туляремия может начаться после воздушно-капельного или гематогенного заражения другим типом туляремии; это развивается в 10-15% случаев язвенно-железистой туляремии и приблизительно в 50% случаев тифоидной туляремии. Хотя часто присутствуют признаки инфильтрации легочной ткани, ослабленное дыхание и непостоянные хрипы могут быть единственными физикальными проявлениями пневмонии при туляремии. Сухой, непродуктивный кашель связан с чувством жжения в ретростернальной области. Неспецифичная сыпь, похожая на розеолезную, может появиться на любой стадии болезни. Спленомегалия и периспленит также могут выявляться.

Смертность приближается к нулю при лечении и составляет приблизительно 6% при отсутствии лечения случаев язвенно-железистой туляремии. Смертность выше при инфекции типа А и при тифоидной, септицемической и пневмонической туляремии; она достигает 33% при отсутствии лечения. Смерть обычно наступает при генерализованной инфекции, пневмонии, менингите или перитоните. Рецидивы могут произойти в случае неправильного лечения. Вследствие заболевания вырабатывается иммунитет.

Клиническая форма зависит от путей заражения. При воздушно-пылевом пути развивается легочная, глазо-бубонная формы. При лабораторном заражении высоковирулентными штаммами развивается генерализованная форма с выраженной интоксикацией. Симптомы интоксикации начального периода общие для всех клинических форм: анорексия, бессонница, миалгии, потливость, тошнота, рвота, лимфаденит (на шее, подмышках, в паху) в месте концентраций и размножения возбудителя. На 1-3-й день болезни — гиперемия лица, конъюнктивы, розеолезно-папулезная сыпь, увеличение печени и селезенки, брадикардия, снижение АД.

Язвенно-бубонная форма: образуется небольшое пятно, резко ограниченное и превращающееся в папулу, везикулу с некрозом в центре, язвочку с гноем и воспалением вокруг в диаметре 10 мм и более. Увеличение лимфоузлов — бубон, затем язвочка покрывается темной коркой, и медленно образуется рубец. Бубон безболезненный или мало болезненный, подвижен, плотноват, с четким контуром.

Глазо-бубонная форма: образуется отек века, резко выраженный конъюнктивит. На слизистых глаза образуются папулы, язвочки с гноем. Лимфадениты (бубоны) в подчелюстной и околоушной области.

Ангинозно-бубонная форма: незначительная гиперемия слизистой ротоглотки, увеличение одной миндалины, островчатый или пленчатый налет на ней, могут быть язвочки, некроз, регионарный лимфаденит (шейный, подчелюстной). Язвы глубокие, медленно заживают. Может быть поражение слизистой нёба, глотки, рта.

Абдоминальная форма: язык обложен, при пальпации живота болезненность вокруг пупка или справа и книзу от него. Воспаление брыжеечных лимфоузлов. Выздоравливают медленно.

Легочная форма: развивается пневмония, может быть в форме тяжелой или легко протекающей, как грипп, ОРВИ, бронхит.

Генерализованная септическая форма: может быть тифоподобная. Выздоравливают медленно.

Диагностика туляремии у человека

  • Посевы
  • Серологический анализ в острой стадии и в периоде выздоровления

Диагноз устанавливается на основании данных о контактах с кроликами или дикими грызунами или заражения от членистоногого переносчика, внезапного начала и характерного первичного поражения.

У пациентов должны быть проведены посевы крови и соответствующего клинического материала. Обычные культуры могут быть отрицательными, лаборатория должна быть уведомлена, что подозревается туляремия, чтобы использовать соответствующие среды (и обеспечены надлежащие меры предосторожности). Титры антител на острой стадии и в период выздоровления должны быть сделаны с разницей в 2 нед (4-кратное повышение или один титр >1:128 являются диагностическими показателями). Сыворотка пациентов с бруцеллезом может обладать перекрестной реакцией на антигены F. tularensis, но обычно это намного более низкие титры. Некоторыми лабораториями используется флуоресцентное окрашивание антител.

Поскольку этот микроорганизм является очень заразным, образцы и среды с подозрением на туляремию должны быть обработаны с чрезвычайной осторожностью и, если возможно, в лаборатории с оборудованием высокого уровня (уровень 3) биологической безопасности.

Диагностика на основании:

  • паспортных данных (место жительства, профессия);
  • анамнеза заболевания;
  • эпидемиологических данных (контакт с животными, укусы насекомых, клещей), увлечения (охота, рыбалка), работа с возбудителями в лаборатории, нахождение в лесу, в сельской местности. Заглатывание воды из водоемов во время купания, питье воды из случайных источников, употребление некипяченого молока, работа с сеном, зерном;
  • жалоб;
  • клинической картины;
  • лабораторных исследований — серологического, РА, РИГА, ИФА;
  • биологической пробы;
  • иммунофлюоресцентного исследования;
  • имуннологического исследования — ПЦР;
  • ускоренных серологических методов.

Дифференциальная диагностика проводится с тифом, ангинами, дифтерией, пневмониями, лептоспирозом, Ку-ли-хорадкой, бруцеллезом, менигоэнцефалитом, чумой, сибирской язвой, туберкулезом, малярией, сепсисом, мононуклеозом, возвратными тифами, вульгарным лимфаденитом, болезнью Содоку.

Лечение туляремии у человека

  • Стрептомицин (плюс хлорамфеникол при менингите).

Препаратом выбора является стрептомицин. Хлорамфеникол добавляют, если есть доказательства менингита.

Альтернативу для стрептомицина представляют гентамицин, доксициклин, хлорамфеникол и ципрофлоксацин. Однако иногда при назначении этих лекарств наблюдаются рецидивы, и они, возможно, не предотвращают нагноение узла.

Постоянные влажные гипертонические повязки полезны при первичных поражениях кожи и могут уменьшить тяжесть воспаления лимфатических узлов и лимфаденита. Хирургический дренаж крупных абсцессов редко необходим, если терапия не отсрочена. В тяжелых случаях 2% гоматоприм по 1-2 капли каждые 4 ч может облегчить симптоматику. Интенсивная головная боль обычно снижается пероральными опиатами (например, оксикодон или гидрокодон с ацетаминофеном).

Профилактика туляремии у человека

Попадая в эндемичные области, люди должны использовать защитную одежду от клещей и репелленты. Осмотр в поисках клещей должен проводиться после выхода из инфицированных клещами областей. Клещей следует удалять сразу же.

В настоящее время нет никакой вакцины. Профилактика антибиотиками доксициклином или ципрофлоксацином перорально в течение 14 дней рекомендуется после возможного заражения (например, несчастный случай в лаборатории).

Источник: www.sweli.ru

Туляремия симптомы у человека

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.